大承氣湯

　　大承氣湯，中醫(yī)方劑名。為瀉下劑，寒下，具有峻下熱結(jié)之功效，主治陽明腑實(shí)證，大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)；熱結(jié)旁流證，下利清谷，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)；里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。本方臨床常用于治療急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、呼吸窘迫綜合癥、擠壓綜合征、急性闌尾炎等。

　　方劑名：大承氣湯

　　方劑組成：大黃、芒硝或玄明粉、厚樸、積實(shí)。

　　方劑方解：瀉熱去實(shí)，消痞除滿:用于①陽明腑實(shí)證:潮熱澹語、腹?jié)M硬而拒按、便秘、手足微有汗出，舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉滑有力者。②熱結(jié)旁流:陽明腑實(shí)證，一般均見大便燥結(jié)，但有時(shí)因腸中熱實(shí)積結(jié)較甚，腸胃盡力排除熱實(shí)而出現(xiàn)下利的現(xiàn)象稱為“熱結(jié)旁流”。證見高熱煩躁、臍腹硬痛、下利清水臭穢、口舌干燥、脈滑數(shù)者。③陽明腑實(shí)證而見高熱昏厥抽搐者。

　　方劑用法用量：大黃(12克)、厚樸(24克)、 枳實(shí)(12克)、 芒硝(9克)。以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，內(nèi)大黃，更煮取二升，去渣，內(nèi)芒硝，更上微火一、兩沸，分溫再服。得下，余勿服。(現(xiàn)代煎煮方法：水煎，先煮厚樸、枳實(shí)，大黃后下，芒硝溶服)

　　方劑禁忌：本方為瀉下峻劑，凡氣虛陰虧、燥結(jié)不甚，以及年老、體弱等應(yīng)慎用；孕婦忌用；注意中病即止，以免損耗正氣。
 

　　大承氣湯為臨證常用之方

　　清代醫(yī)家鄭欽安以其獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理論獨(dú)步醫(yī)林，成“火神派”開山鼻祖。人皆知鄭氏善用附子，可謂識(shí)附子、懂四逆湯者，不知鄭氏也善用大黃，也是識(shí)大黃、懂大承氣湯者。

　　清代醫(yī)家鄭欽安以其獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理論獨(dú)步醫(yī)林，成“火神派”開山鼻祖。人皆知鄭氏善用附子，可謂識(shí)附子、懂四逆湯者，不知鄭氏也善用大黃，也是識(shí)大黃、懂大承氣湯者。鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋觯?ldquo;觀仲景于三陰陰極之癥，專以四逆湯之附子，挽先天欲絕之真火，又以干姜之辛熱助之，即能回生起死于三陽陽極之癥，專以大承氣湯之大黃，以救先天欲亡之真陰，又以芒硝之寒咸助之，即能起死回生仲景立法，只在這先天之元陰、元陽上探取盛衰，不專在后天之五行生克上追求，附子、大黃，誠陰陽二癥之大柱腳也。”

　　鄭欽安在談到大承氣湯時(shí)說：“仲景立法，就在這元陰、元陽上探盛衰，陽盛極者陰必亡，存陰不可不急，故藥之分兩不得不重。陰盛極者陽必亡，回陽不可不急，故四逆湯之分兩，亦不得不重。二方皆有起死回生之功，仲景一生學(xué)問，陰陽攸分，即在二方見之也。”

　　醫(yī)以救人，中醫(yī)在其漫長的發(fā)展過程中，歷代醫(yī)家為后人留下了很多起死回生之法、起死回生之方。但，時(shí)至今日，中醫(yī)所面對(duì)的需要起死回生的病人畢竟有限，而更多的是門診上排隊(duì)候診的、與死亡遠(yuǎn)不沾邊的病人。

　　大承氣湯，如果按《傷寒論》中所記錄方證使用，在臨證中所用機(jī)會(huì)確實(shí)不太多。而筆者在讀《醫(yī)理真?zhèn)鳌窌r(shí)，見有“然未至里實(shí)之盛者，亦可改分兩以施之”一語，由此悟出，大承氣湯改分量，可不必受陽明病攻下之諸多適應(yīng)證與禁忌證的羈絆，大承氣湯也可成為臨證常用之方。

　　臨證對(duì)于這類食積化熱而無明顯表證之患兒，喜用大承氣湯小劑量攻下，多收立竿見影之效。當(dāng)然，如此用方的前提是患兒體質(zhì)壯實(shí)。

　　大承氣湯治療內(nèi)傷便秘

　　隨著生活環(huán)境、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，內(nèi)傷便秘的患者日漸增多。常用大承氣湯合他方治療內(nèi)傷便秘，收效較為理想。

　　治用大承氣湯，但方中枳實(shí)、厚樸兩藥確取自于大承氣湯。本案處方，可以看作枳術(shù)丸加減，方中白術(shù)伍枳實(shí)、厚樸、雞內(nèi)金、瓜蔞仁，后四味藥即枳實(shí)意；也可以看作大承氣湯變方，方中白術(shù)、雞內(nèi)金、瓜蔞仁伍枳實(shí)、厚樸。實(shí)熱積滯，用大黃、芒硝瀉熱攻下；脾虛不運(yùn)，用白術(shù)、雞內(nèi)金、瓜蔞仁運(yùn)脾潤下。方示規(guī)矩，活法在人。至于方中加蔓荊子，因耳竅不暢，取其升清通竅。

　　少陰病大承氣湯證

　　《傷寒論》原文︰少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。

　　此證乃伏氣之熱竄入肝腎二經(jīng)也。蓋以腎主閉藏，肝主疏泄，腎為二便之關(guān)，肝又為腎行氣，茲因伏氣之熱，竄入腎兼竄入肝，則肝為熱助疏泄之力太過，即為腎行氣之力太過，致腎關(guān)失其閉藏之用，而下利清水。且因肝熱而波及于膽，致膽汁因熱妄行，隨肝氣之疏泄而下純青色之水。于斯，腎水因疏泄太過而將竭，不能上濟(jì)以鎮(zhèn)心火，且肝木不得水氣之涵濡，則在下既過于疏泄，在上益肆其橫恣，是以心下作痛口中干燥也。此宜急下之，瀉以止瀉，則腎中之真陰可回，自能上濟(jì)以愈口中干燥、心下作痛也。

　　此節(jié)之前有“少陰病得之二，三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。”及后節(jié)“少陰病六、七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。”想此二節(jié)，仲師亦皆言急下，若不急下，當(dāng)亦若純下青水者，其危險(xiǎn)即在目前。若仲師者，宜其為醫(yī)中之圣也。

　　按︰方書有奇恒痢，張隱庵謂，系三陽并至，三陰莫當(dāng)，九竅皆塞，陽氣旁溢，咽干喉塞痛，并于陰則上下無常，薄為腸僻，其脈緩小遲澀，血溫身熱者死，熱見七日者死。蓋因陽氣偏盛，陰氣受傷，是以脈小遲澀，此證宜急用大承氣湯瀉陽養(yǎng)陰，緩則無效。夫奇恒痢病，未知所下者奚似，而第即其脈象緩小遲澀，固與少陰病之脈微細(xì)者同也。其咽干喉塞，痛并于陰，又與此節(jié)之心下痛、口中干燥者同也。隱庵謂宜急服大承氣湯，又與此節(jié)之急下之宜大承氣者同也。是奇恒痢者，不外少陰下利之范圍，名之為奇恒痢可也，名之為少陰下利亦無不可也。

　　《傷寒論》原文︰少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必?cái)?shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之。

　　注家謂︰宜灸百會(huì)穴。

　　【來源】鹽山·張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》

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