不拘病之命名，但求“證”之切當

 

　　

　　“處方不論古方或后世方，必須絲絲入扣地針對著“證”，切不要離開了“方”。只考慮某一藥治某一癥狀，片面地對癥用藥，這種堆磚為方，缺乏理解整體病態的觀念，其方劑構成亦缺乏統一的聯絡性能，是很難收到效果的。”

　　





 

　　夏仲方：不拘病之命名，但求“證”之切當

　　

　　中醫的治療法則是“不拘病之命名，但求‘證’之切當”。因此，正確的治療處方，最重要的是要判斷出一個確切的“證”。

　　

　　所謂“證”不同于“病名”是在具體分析客觀癥狀的基礎上經過綜合而形成，反映一種“病態”本質的，互相有關聯的一種綜合征。

　　

　　“證”是處方的客觀主要依據，是分析客觀癥狀的基礎上所得來的結果。

　　

　　因此，正確地、全面地通過四診收集癥狀（包括體征），如果收集癥狀時有遺漏，判明癥狀時有錯誤，當然不可能求得正確的“證”，也不可能有正確的處方了。

　　

　　判斷“證”的方法或從經絡方面考慮，或從臟象方面著想，要看癥狀表現在哪一方面，就運用哪一種理論為指導。

　　

　　一般地說，對于外感病，主要在經絡上考慮，而聯系到臟象；對雜病主要在臟象上著想，而考慮及經絡。

　　

　　不論運用哪一種方法來辨析癥狀，判斷為什么“證”，歸根結底，必須弄清為虛為實，虛實不明，也就無從處方，同樣是一個太陽證，就有表虛表實之分。

　　

　　判定了“證”，就可以選方了。仲景書中記載著許多定型的“證”，并肯定了主治的方。

　　

　　最妙的是以方名證，把治療和病證結合在一起，而且行之亦最有效。這固然便于我們學習，遇到定證可以直接引用定方。

　　

　　盡管《傷寒論》一書中記載了很多條例，但怎能像臨床病例的千變萬化，往往因為一癥之異，就會找不到條文；或者選方不夠確切。由于一藥之差，或劑量不合，所得效果相反。最多也只能做到教條式的引用條文，局限于條文之下，不能靈活廣泛應用。

　　

　　因此，除了熟讀條文以外，更重要的是深刻理解它所列癥狀的實質，也就是病態的主要病理生理，方劑配合的意義和其中藥物的性能三者的統一。

　　

　　這樣在臨床運用時就不致于光抓住幾個癥狀，片面地追求處方了。

　　

　　在臨床工作中最后確定一個處方是經過多番考慮，反復推敲，全面審核，最后才能確定下來的。

　　

　　要求所選的方，既適應于判定的證，更要使所有藥物符合客觀所表現的全部癥狀，無一矛盾。

　　

　　在實踐中常因查對癥狀、深入追問病史，發現處方不對或診察有缺點而最后得到糾正。

　　

　　茲舉許叔微二案說明：

　　

　　夏仲方：不拘病之命名，但求“證”之切當

　　

　　一徐姓，得傷寒，背強，汗出惡風，前醫用葛根湯二劑，汗出愈加，病如舊。許改用桂枝加葛根湯，微汗而解。

　　

　　夏仲方：不拘病之命名，但求“證”之切當

　　

　　又一楊姓，病傷寒，無汗惡風，項能屈而強，醫者以桂枝麻黃各半湯與之。許謂非其治也，是謂項強幾幾，葛根湯證也。服后濈濈然微汗解。翌日項不強，脈已和矣。

　　

　　按：徐案之誤，誤于無視病者具有汗出一個癥狀，因而誤斷它為“表實證”。如其能夠審慎地診查癥狀，追問病史，核對一下藥性，如發現麻黃有發汗性能，與汗出矛盾而除去一味麻黃，也就成為一張桂枝加葛根湯了。

　　

　　楊案誤于沒有重視項強幾幾的重要癥狀，而且桂枝麻黃各半場的原方劑量很小，亦不合于無汗惡寒的表實證。足證由于一癥之忽視，一藥之錯，劑量之不合，就會得不到良好的治療效果。

　　

　　有人認為，對待一般的外感病，情況不復雜者，審證處方，困難還不大，對于雜病而情況復雜者，主訴多，病期久，要系統地整理出一個頭緒來就比較困難。

　　

　　實際上，癥狀多者并非增加診斷上的困難，相反地豐富了辨證的資料。掌握了豐富的資料，可以運用多種方式方法來判斷它是個什么“證”，有了“證”，亦就可以對“證”選方了。如果主訴簡單，缺少旁證資料，要得到確診，倒是不太容易。

　　

　　例如一男子，以眩暈大發，幾幾欲吐，腰酸痛為主訴。有二十多年哮喘病，每屆秋冬，頻繁發作。平時易傷風、鼻塞、流涕，大便秘結和泄瀉交替為患，小便不暢利、尿道感不適，并有高血壓病。

　　

　　望其面色，晦滯微浮，眼緣發黑如染墨樣，舌苔滿布厚濁白膩，上罩大片灰黑色，脈象大而無力。

　　

　　據色脈，認為腎虛證 ，理由是腎在色為黑，而脈軟。腎為水臟，體陰而用陽。由于腎陽不振，水的調節失熙，為眩暈泛逆，為大小便異常，為秋冬季哮喘頻發。易傷風亦是陽失護衛之故，苦腰酸更是腎虛之證。

　　

　　這樣的分析綜合，形成了一個腎虛水泛證。據此選方，還須考慮到預防哮喘發作。

　　

　　選方主要從溫陽利水方面考慮。

　　

　　按其頭眩，小便不利，舌苔灰白，胃口呆，可用五苓散。但五苓散醫治不到眼緣黑，腰酸痛癥。

　　

　　如用八味丸，則對眼黑、面晦、眩暈、腰痛、小便不利是對的，但是對泛逆、胃呆，舌苔灰白膩有矛盾。

　　

　　再想到苓桂術甘湯對眩暈、泛逆、小便不利以及宿病哮喘、舌苔灰白膩等都可顧及，可是對腎的癥狀如腰痛、面晦、眼黑等卻放棄了。

　　

　　夏仲方：不拘病之命名，但求“證”之切當

　　

　　這樣反復推敲，最后選用一首真武湯，本方原文主證：頭眩、身潤動、振振欲僻地、小便不利、四肢沉重疼痛，或咳或下痢或嘔。

　　

　　在條文雖不具腰痛癥，但可以包括在四肢沉重疼痛中。對于感冒和哮喘，既有預防作用亦可治療。

　　

　　選定此方服一周，眩暈泛逆愈。滿舌之灰白膩化半，胃口開、大便轉正常，服至二十帖腰痛亦除，小便如常。面色暗晦消去，脈轉有力，改服附子湯鞏固之。

　　

　　另一病人，主訴：十多年來每夜下半身出汗，冬季夜寢，上身暖特別多，下身只蓋兩條毛巾，還是汗出濕巾，胃口、大便正常，但小便次數較多。望其面色正常，舌苔薄膩，脈沉。

　　

　　這時正是盛夏，看他上身還穿毛線馬夾，他說：熱天上身也不出汗。

　　

　　這樣一個病，除了下半身出汗外，沒有其他訴苦。以為簡單，抓頭子就不容易。

　　

　　追查病史，一個月前，發過哮喘癥，服小青龍湯即愈。想到其人有留飲，當水飲上泛，則發哮喘，下注則為下身自汗，小便多，亦是這個機理。

　　

　　處方用苓姜術甘湯，是據《金匱》腎著病論：“身勞汗出，小便自利，飲食如故，病屬下焦”等語句而借用為治。服十帖無效。

　　

　　夏仲方：不拘病之命名，但求“證”之切當

　　

　　再細問病情，背部經常發冷，于是想到《傷寒論》：“少陰病，口中和，其背惡寒者，當炙之，附子湯主之”，對于脈沉亦無矛盾。本方效力具有強腎利水作用，服八帖汗出減，半個月后全愈。

　　

　　選用處方盡可能從方劑群中去考慮。歷史上遺留下來許多有代表性的名方，已經通過無數次實踐，經受了長期考驗，總結出了它的適應證。

　　

　　學習中醫首先必須把這種方和證熟記下來才能臨證選用。如果能夠懂得辨證和處方的基本法則、熟悉分析歸納病態的實質，那么，即使遇到不是一個方劑所能解決的“證”，就可以合用幾個方劑化裁使用。

　　

　　只要使方義和病理吻合，就可以靈活借取，廣泛運用了。但是對于這種合方的使用，必須慎重，還是整體地對“證”處方為好，方中品味不宜過多，多則沖淡了主藥的力量。

　　

　　處方不論古方或后世方，必須絲絲入扣地針對著“證”，切不要離開了“方”。只考慮某一藥治某一癥狀，片面地對癥用藥，這種堆磚為方，缺乏理解整體病態的觀念，其方劑構成亦缺乏統一的聯絡性能，是很難收到效果的。

　　

　　總之，法非方不徒行，方非法不能用，二者相因而俱良。