苓桂術甘湯

　　苓桂術甘湯，中醫方劑名。為祛濕劑，具有溫陽化飲，健脾利濕之功效。主治中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。臨床常用于治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心源性水腫、慢性腎小球腎炎水腫、梅尼埃病、神經官能癥等屬水飲停于中焦者。

　　方劑名：苓桂術甘湯

　　方劑組成：茯苓、桂枝、白術、炙甘草。

　　方劑方解：健脾祛濕，溫陽化飲，用于脾虛濕盛所致的胸悶氣促，咳嗽痰多、脘痞便溏、心悸目眩等癥，用本方加減，可治療心臟病水腫，腎炎水腫或心力衰竭之心悸等而屬脾虛濕盛之證者。

　　方劑用法用量：茯苓12g，桂枝(去皮)9g，白術、甘草(炙)各6g。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。現代用法：水煎服。

　　方劑禁忌：若飲邪化熱，咳痰粘稠者，非本方所宜。

　　加味苓桂術甘湯--《衷中參西》上冊

　　【處方】于術3錢，桂枝尖2錢，茯苓片2錢，甘草1錢，干姜3錢，人參3錢，烏附子2錢，威靈仙1錢5分。

　　【功能主治】水腫，小便不利，其脈沉遲無力，自覺寒涼者。

　　【用法用量】上藥煎服數劑后，小便微利，其脈沉遲如故者，用此湯送服生硫黃末4-5厘。若不覺溫暖，體驗漸漸加多，以服后移時覺溫暖為度。

　　【各家論述】方用苓桂術甘湯，以助上焦之陽；用甘草協同人參、干姜以助中焦之陽；又用人參、附子（參附湯）協同桂枝更能助下焦之陽。三焦陽氣宣通，水飲亦隨之宣通，而不復停滯為患也。至人參與靈仙并用，治氣虛小便不利甚效，而靈仙通利之性，又能運化術、草之補力，俾脹滿者服之，毫無滯礙，故加之以為佐使也。

　　【摘錄】《衷中參西》上冊

　　苓桂術甘湯治療胃下垂

　　從此案胃下垂表現的臨床癥狀論，當屬痰飲所為。患者稟賦虧乏，加之小產腎元又損，不得充實后天之本，且又站立過久，耗傷中焦之氣血，胃體濡養不能，而成胃緩、胃下之證。

　　范某，女，38歲，紡織工人。患者素體瘦弱，婚后育1女，小產2次。近兩年來由于工廠經常加班，站立太久，常覺脘部痞脹疼痛，食后尤甚，胃中時漉漉作響，泛惡清涎，臥后稍舒。然工種限制，不得休息，癥情日漸加重，形體羸瘦，脘痛日甚，終至休工。經上消化道鋇餐檢查：提示中重度胃下垂，肝功能正常。前醫曾予大劑補中益氣湯而罔效。刻下：面色蒼白，體單形瘦，大便溏薄，日行1~2次，肢冷背寒。察其舌淡，苔薄白而水滑，脈沉細無力。辨為稟賦虛弱，加之小產更損腎元，長久站立，飲食失節，勞傷其中焦之脾氣，胃肌薄弱，和降失司，水濕內停為飲，阻遏中陽。

　　處方：茯苓20克，炒白術15克，桂枝10克，甘草6克，葛根15克，炙升麻10克，炒枳殼20克，陳皮6克，黨參10克。藥進l周，患者訴脘痛大減，不泛惡，便亦干。方藥對證，更進半月，脘痞疼痛得除，肢冷背寒亦去，脈來比前有力。后以苓桂術甘湯合補中益氣湯加枳殼、葛根調理兩月余，面顴漸次紅潤，納佳便調，神旺體增，體重比治前增加2.5公斤。入冬再以上方為基礎，適加平補氣血陰陽之品制膏調理百日，復查上消化道鋇餐，胃小彎下角切跡平髂嵴連線，提示輕度胃下垂，停藥囑其休養。

　　按：《靈樞·本臟》曰：“脾應肉，肉月囷堅大者，胃厚；肉月囷么者，胃薄……肉月囷不稱身者，胃下，胃下者，下管約不利，肉月囷不堅者，胃緩。”上述文字可看出，胃緩、胃下符合現今之胃下垂。從此案胃下垂表現的臨床癥狀論，當屬痰飲所為。患者稟賦虧乏，加之小產腎元又損，不得充實后天之本，且又站立過久，耗傷中焦之氣血，胃體濡養不能，而成胃緩、胃下之證。中焦脾虛，胃失和降，不得健運，水濕不化，停聚而成痰飲，更遏中陽，不得溫煦。治當溫陽化飲，補益中氣。遂遣苓桂術甘湯為主方以溫化水飲，以振脾陽，更加葛根升陽益胃以助提舉之力，炙升麻以提下陷之氣，配用枳殼合白術理同枳術丸，以調升降出入之氣機，寓降于升，從而使氣機宣暢，水飲蠲除，胃下得瘥。

　　苓桂術甘湯治“背寒冷如手大”

　　痰飲病屬中醫學范疇，《金匱要略》中就早有記載，并提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療大法。苓桂術甘湯系仲景《金匱要略》中治療飲證所立的處方，只要把握病機，辨證恰當，療效顯著。

　　患者范某，男，52歲，農民。背部惡寒月余，口干，但飲水少，喜熱飲，晨起口微苦，痰多易咯，飲食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齒痕，苔白，脈弦滑，以手觸其肩胛下角偏上處，約手掌大的范圍有冰涼感。否認近期感冒病史，無發熱。聽診顯示雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。因患者口干少飲，喜熱飲，痰多易咯，便溏，舌胖大有齒痕，脈弦滑，脈癥合參，辨證屬脾陽不足，水氣上犯之痰飲。治以健脾益氣，溫陽利水，方用苓桂術甘湯加味。處方：茯苓20克，白術15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生姜5片。10劑，水煎服，日1劑。囑其注意御寒保暖，忌辛辣刺激性食物。

　　服藥后，患者背部惡寒明顯減輕，其他不適癥狀亦有好轉。藥已見效，故采取守方之法，連續服用1月后，患者電話告知“背部已經不感到涼了，但是感覺嗓子還有痰，其他沒有不舒服的”。筆者囑其在上方基礎上加用桔梗10克，半夏10克，繼續服1月后，癥狀完全消失。

　　按：本例患者屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大”，是脾陽不足，水飲泛溢，停留心下所致。清代李珥臣于《金匱要略廣注》中亦有論及“背為陽，陽中之陽，心也。故心下留飲，則陰寒氣徹于背，而陽氣衰息，背寒冷如手大也”，此“心下”指胃與胸膈之處。背部腧穴是人體臟腑經絡氣血輸注之處，心之俞穴在背部，飲留心下，寒飲注其俞，陽氣不能展布，影響督脈溫煦功能，故背部寒冷如手大。病機為飲阻心下陽氣，背俞穴失于溫煦。

　　《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。以溫運脾陽，補氣行水為主，從而達祛痰飲、通經絡而諸癥得消的目的。處方以苓桂術甘湯加味，體現了《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第15條“病痰飲者，當以溫藥和之”的治法，其中茯苓淡滲利水，化飲降濁，為治飲病之要藥;桂枝辛溫通陽，振奮陽氣以消飲邪，兩藥合用可溫陽化飲;白術健脾燥濕;甘草和中益氣;葛根升陽，舒筋脈;生姜溫陽化痰。復診則參入桔梗、半夏加強化痰的力量，且桔梗載藥上行，直達病所。諸藥為伍，共奏溫陽健脾，行氣利水之功。

　　妙用苓桂術甘湯治肢顫

　　一女，28歲，就診時肢體時有顫抖、胸悶不舒、惡心、口干，時有頭暈。診其脈弦滑，察舌苔白滑有齒印，辨證中陽不足、水飲停于中焦，遂投以苓桂術甘湯：茯苓15克，桂枝10克，白術12克，炙甘草5克，細辛6克。3劑后，癥狀大減。

　　患者肢體抖動癥狀解除，稍有惡心、口干，藥已中的，又服7劑痊愈。后以香砂六君子丸、腎氣丸等調補脾腎。隨訪一年未曾再犯。

　　此患者是中陽素虛、脾失健運、水濕內停于中焦所致。蓋脾主中州，司運化，為氣機升降之樞紐。若脾陽不足、脾失健運，則生濕、生痰、生飲。而痰飲隨氣升降，無處不到，停于胸脅，則見胸脅支滿；阻滯中焦，清陽不升，則見頭暈目眩；水濕浸漬經絡，癥見肢體震顫。中陽不虛弱，津液不布，則口干。舌苔白滑，脈沉滑，為痰飲內停之征。《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”故治當溫陽化飲、健脾利水。本方重用甘淡之茯苓為君，健脾利水、滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆。桂枝為臣，功能溫陽化氣、平沖降逆。苓、桂相合為溫陽化氣、利水平沖之常用組合。白術為佐，功能健脾燥濕，苓、術相須，為健脾祛濕的常用組合，在此體現了治生痰之源，以治本之意；桂、術同用，也是溫陽健脾的常用組合。細辛通竅化飲，炙甘草補中陽、調和諸藥。

　　苓桂術甘湯化裁治頭暈案

　　患者以頭暈為主訴，歸屬于中醫“眩暈”范疇。眩暈最早見于《內經》，稱為“眩冒”。《內經》認為，無論虛實都可致眩。結合四診，本案辨證以虛為主，且主要為脾陽虛。該患者頭暈、大便溏，脈細，此為脾陽虛水泛的典型表現。

　　楊某，男，42歲，已婚。于2015年10月2日初診。

　　主訴：患者頭暈3年，加重1周。患者頭暈，自稱血壓一直偏低，胃痛4個月，口苦口干，無反酸，伴惡心嘔吐，大便溏，睡眠安，小便正常，舌尖紅，苔微黃膩，脈弦滑細。輔助檢查：血壓105/56mmHg，心率52次/分，心電圖竇性心動過緩。

　　辨證：脾陽虛，水泛上逆。

　　治法：健脾溫陽化飲。

　　方藥：苓桂術甘湯加減。茯苓15克，桂枝10克，炒白術10克，炙甘草5克，黃連6克，川楝子10克，陳皮10克，川芎10克，法半夏10克，吳茱萸5克。先予7劑，囑患者清淡飲食，用生姜煮白粥。

　　二診：患者訴頭暈明顯減輕，無惡心嘔吐，無口苦口干，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈緩。測血壓及心率恢復正常。結合臨床表現及舌脈象，考慮脾陽漸升，痰飲漸少，肝熱已解。故再單獨予苓桂術甘湯鞏固。

　　處方：茯苓15克，桂枝10克，炒白術10克，炙甘草5克，陳皮10克，1周后電話隨訪，謂諸癥消失。

　　按：患者以頭暈為主訴，歸屬于中醫“眩暈”范疇。眩暈最早見于《內經》，稱為“眩冒”。《內經》認為，無論虛實都可致眩。結合四診，本案辨證以虛為主，且主要為脾陽虛。該患者頭暈、大便溏，脈細，此為脾陽虛水泛的典型表現。《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯湯主之。”故用苓桂術甘湯溫陽化飲,健脾利水。患者口苦口干、惡心嘔吐，舌尖紅及脈弦滑為土虛木乘、郁而化熱的表現。故予左金丸泄肝熱，加川楝子加強泄肝熱作用。吳茱萸可降逆止嘔、疏肝解郁、助陽止瀉且可制約川楝子、黃連的寒涼之性。食療配合治療，《內經》中有關于食療的記載，“凡欲診病，必問飲食居處”，“藥以祛之，食以隨之”， 囑患者生姜熬白粥食用，可輔助苓桂術甘湯健脾溫陽化飲，與方藥相配有吳茱萸湯之意。《傷寒論·厥陰病脈證并治》：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，共奏溫中補虛、降逆止嘔之功。同時予二陳湯主藥陳皮、半夏可燥濕化痰，可輔助苓桂術甘湯起到化飲之功。因患者頭暈3年，日久必瘀，用川芎行氣活血。

　　臨床當中對于寒熱虛實的患者，一定要抓住主癥，就抓住了主要矛盾，這樣臨床表現便會相對簡單，較易辨證用藥，避免虛虛實實之忌，用藥才能效如桴鼓。

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