炙甘草湯的臨床應用

　　炙甘草湯加附子治老年人頑固性失眠

　　炙甘草湯出自《傷寒論》，是臨證中常用的名方。該方具有益氣滋陰、通陽復脈之功效，主治陰陽氣血不足，心臟失養引起的心動悸、脈結代、虛羸少氣、無光少苔或舌質干而瘦小者。該方除治療上述病證外，在方中加入附子、黃連對老年人頑固性失眠有很好的效果。

　　病例：劉××，女，81歲。老人患有糖尿病、心臟早搏、失眠等病癥多年。特別是長期失眠十分苦惱，只能靠吃安定片維持睡眠。2014年入冬后，心動悸、脈結代諸癥加重，甚時感覺胸口缺氧閉悶，入夜則面部潮紅，心煩胸悶，徹夜難寐，入某二甲醫院住院治療一周后心臟早搏癥狀減輕，尤其是失眠癥狀不能減輕，西醫說沒有好辦法，囑其出院后慢慢調理。出院后遂請中醫治療。2014年12月28日來診。

　　望見老太身形偏胖，面色無華，自訴胸口憋悶，兩下肢無力，入夜如浸冷水之中，但面部又感發熱發燥，口干不欲飲，頭昏重如裹，身重困乏，時有心慌短氣，診脈濡細而弱，時有結代；望舌胖質紅，舌苔白膩而厚，飲食納差，大便溏。四診后分析，此老人患病多年，病情纏綿，虛實夾雜，氣血陰陽不足，且兼有濕邪內阻。

　　補氣血易助濕，去濕又易伐正，比較棘手。認真思考后決定治分兩步，首先寬中去濕，使邪去正安，第二步扶陽通脈、安神助眠。遂先處方以藿樸夏苓湯加減，服20余劑后，頭昏重如裹的癥狀已去，飲食轉佳，胸悶減輕，但自訴失眠難寐，有時吃了安定片后仍徹夜難眠，雙下肢仍（尤以膝關節以下）冰冷不溫，乏力不能行走，精神疲乏，時有心悸，下午自覺面部潮紅，診脈細數，時有結代，舌苔中部仍是白厚苔。遂轉入第二步治療，以炙甘草湯加附子、黃連等為治。處方：炙甘草50克，桂枝20克，黨參20克，熟地20克，阿膠（烊化）15克，麥冬15克，麻仁10克，大棗10枚，酸棗仁15克，夜交藤30克，制附片60克，黃連15克。水煎服。每日1劑。連服10劑為1療程。煎前先用冷水將諸藥浸泡60分鐘，再用文火慢煎60分鐘，取頭汁300毫升，再加冷水文火煎100分鐘，取汁500毫升，將兩次的藥汁拌勻后分3次服。首服時宜飯后1小時，少量多次，胃部如無不適，再加大服量。

　　服藥4劑后，感覺雙下肢轉溫，下午面部發熱、口干等癥狀減輕，睡眠好轉，每夜只吃半顆安定片。藥已對癥，囑繼服余藥。10劑服完后，感覺精神大好，心悸已無，雙下肢有力不再發冷，口干及面部發熱癥狀基本消除。診脈平緩有力，結代已無。第二療程，繼用上方10劑。后訴服完后睡眠已很好，不用服安定片，每晚能自然入睡，睡眠質量較好。

　　按：本病例為重癥老年人失眠癥，臨床上是一難治病。現在老年人失眠癥患病率高，除氣血不足，心神失養所致外，有很大一部分是屬于腎陽虧虛、腎水亦不足，心火偏旺、水不濟火，心神不安所致，故用傳統的補益氣血、養陰安神的方法治療老年人失眠癥效果不好。不妨用溫下清上，使水火既濟之法能收到意想不到之效果。中醫認為腎為水臟、心為火臟，按五行學說應是腎水制心火，一旦水不克火，君火虛妄，就導致心悸、失眠、煩燥等病癥發生。故于方中加入附子以溫腎陽，助熟地、阿膠等滋腎水，加入黃連以清心火。附子、黃連二藥合用，辛苦相投，一寒一熱、有寒熱并用，陰陽相濟之義，此正是清代王旭高所謂的“黃連配附子能交水火于傾刻”，故使難治之癥亦可治也。
 

　　炙甘草湯治療皮膚病

　　炙甘草湯為《傷寒論》治療“傷寒脈結代，心動悸”之名方，是一首益氣養血、通陽復脈、氣血雙補、陰陽并調的方劑。近年來應用炙甘草湯治療濕疹之類的頑固性皮膚病，取效甚捷。

　　濕疹

　　邵某，男，72歲，2015年11月6日初診。述其全身散在紅丘疹、瘙癢反復發作6年余。經內服中西藥、外涂派瑞松軟膏和除濕止癢軟膏等多種藥膏，雖能癢止暫愈，移時又發，痛苦殊深。刻診見全身散在暗紅色丘疹，以雙手背、小腿內側、腰部、腹部皮疹較多，皮損肥厚粗糙，抓痕累累，瘙癢夜甚，往往撓之出血其癢方止。伴身困乏力，納食減少，口燥咽干，大便干結，2~3日1次，小便短赤，夜間口干，入睡困難，每晚只睡2~3個小時，舌質紅，苔少而薄黃，脈沉細略數。

　　診斷慢性濕疹，證屬濕熱內蘊型。

　　治則 益氣養陰，祛風潤燥。本病病久，久則傷津耗液，致氣陰兩傷，生風化燥，肌膚失養。

　　處方 方用炙甘草湯加味：炙甘草24克，黨參20克，生姜12克，生地黃30克，桂枝12克，阿膠12克，麥冬20克，火麻仁20克，大棗30克，枸杞子30克，白鮮皮20克，枳殼12克。日1劑。開水沖泡，兌入市售黃酒30毫升，分早晚2次，飯后溫服。7劑。

　　外用百合、苦參、生地黃、首烏藤、地膚子、白鮮皮各100克，開水沖泡，熏洗每天1次。皮損肥厚處涂30%硫黃膏（醫院自制），日2次。

　　11月14日復診 藥后瘙癢減輕，大便通暢，日1次，夜間能睡5~6個小時，其余諸癥均有好轉。守方，去火麻仁，加凌霄花、紅花各10克，以活血止癢。用法同前。外洗藥方加益母草100克。7劑。

　　11月23日復診 藥后手背及小腿部皮損變薄，部分暗紅丘疹，顏色變褐，余癥較前大有好轉。守方加酒烏梢蛇20克，以搜剔祛風止癢。外洗藥同前。

　　至2016年1月26日，共服藥63劑而告愈，一年后隨診未復發。

　　本例患者反復發作6年，又加之年高體弱，氣血雙虧，陰血暗耗，血虛血瘀，生風化燥，肌膚失于濡養，故皮損粗糙肥厚，瘙癢劇烈；雖由濕熱凝聚，博結肌膚所致，但正氣不足，尤其是陰血虧耗是其主要病機。臨床多用祛風止癢之品，雖能暫時止癢，然風藥性燥，更傷陰血，故纏綿難愈。炙甘草湯方證病機為心之氣血不足，陰陽兩虛，與慢性濕疹血虛風燥病機相同，根據中醫學異病同治法則，移花接木，少事加減，而療效可靠。

　　方中炙甘草甘溫益氣，以資氣血生化之源；人參、桂枝、生姜補益心氣、溫通心陽，以上是益氣溫陽的一面；地黃、阿膠、麥冬、麻仁、大棗滋養陰血、潤燥榮膚，為滋陰養血的一面；枸杞子補腎潤肺、生津益氣，既能助上藥滋陰益氣，又治濕疹、銀屑病等；酒烏梢蛇搜剔去風，治癬疥瘙癢難忍；凌霄花、紅花活血祛風止癢；白鮮皮祛風除濕，為止癢圣藥，此為祛邪一面。諸藥合用，緊扣慢性濕疹之病機，如此，內外兼治，標本同療，6年頑疾2月可愈。

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