炙甘草湯的應用要點

　　炙甘草湯是經方中常用方劑之一，因其能使斷脈復續，故又名復脈湯，后世醫家稱其為“一切滋補之劑，皆自此方而變化之。”（明·李梴）“虛勞中潤燥復脈之神方也。”（清·徐彬）仲景治心悸，王燾治肺痿，孫思邈治肺癆，三者皆認為是津耗燥淫之證。當代醫家對此方進行了進一步的探討，將此方印定為通陽復脈、益氣養血之劑，其治療證候以心悸、氣短、胸中煩悶、苔薄、脈不整為主癥，凡見于內科循環系統疾病的治療。

　　為便于探討，特將炙甘草湯原文摘錄如下：

　　《傷寒論》177條云：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”

　　炙甘草湯：炙甘草四兩、生姜三兩、人參二兩、桂枝三兩（去皮）、生地一斤（酒洗）、阿膠二兩、麥冬半斤、麻仁半斤、大棗30枚。”
 

　　結代脈考

　　脈結代是炙甘草湯的重要指征，如果將脈結代改為其他脈象，那后文的“心動悸”可能就不是炙甘草湯證了。所以“脈結代”對于炙甘草湯是必備的前題。《傷寒論》178條云：“脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代陰也。得此脈者，必難治。”結者，澀而不利，緩而時止，止而復來，主病為氣血凝滯；代者，貸也，恒產告罄，脈來中止，不能自還，主病為氣血大虛。結脈代脈皆屬陰脈，二脈同見者，唯炙甘草湯而已。二脈相比，代脈之候較結脈為重。有單見結脈者，有單見代脈者，有結脈與代脈交替相見者，也有結脈與代脈同見者。如果出現代脈，必有結脈伴隨，很可能是器質性心臟病；而心律失常者，均可見結脈，但并一定出現代脈。無論是結脈或代脈，或結代脈同見，都表明心臟氣陰虧損、血脈瘀滯，唯輕重不等而已。據88例炙甘草湯證脈象統計，所見結脈者85例（96%），代脈80例（91%），其他為細脈與微脈等。（見《關慶增等《傷寒論方證證治準繩》中國中醫藥出版社，2012.8:312）對此脈象，醫者首先選用的是炙甘草湯。

　　何為君藥

　　炙甘草湯何為君藥，這應當沒有什么疑問的。但在古代醫家那里，卻有不同認知。清代傷寒學家柯韻伯就不認為炙甘草是君藥，他認為生地是君藥，而炙甘草為佐藥，他說：“反以甘草名方者，藉以載藥入心，補離中之虛以安神明耳。”是說甘草僅是引經藥，是載藥入心安神的。即使《傷寒貫注集》作者尤在涇，也不認為炙甘草是君藥，這種認知至今仍有附和聲者。但多數醫家認為，炙甘草應為君藥無疑，其作用為“主持胃氣以資脈之本源”（陳修園語）。《靈樞·決氣》篇云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，中焦化源充足，則氣血足，氣血足則心脈暢，何患脈之結代！陶弘景更明確地說，甘草有“通經脈，利血氣”之功能。或問之，原方甘草四兩，生地黃一斤，不應以量多者為君藥嗎？非也！經方中君藥用量小于方中他藥者，如桔梗湯、白頭翁湯、竹葉石膏湯、甘草附子湯、黃芪桂枝五物湯、瓜蔞薤白半夏湯，以及百合類方等，即是明證。

　　劑量之疑

　　原方中陰性藥物用量重，如生地黃（一斤）、麥冬（半升）、阿膠（二兩）、麻仁（半升）、大棗（30枚）；而陽性藥物用量輕，如人參（二兩）、生姜（三兩）、桂枝（三兩）。比較起來，陰性藥物與陽性藥物用量之比為7:3，陰主靜，陽主動，如此怎能通血脈而除心悸？特別是大劑量使用甘寒性味之生地黃，滋陰生血力宏，其性能主靜而非動，是否會影響血脈之運行？對于這個問題，不少醫家都做了解釋。曹穎甫云：“蓋本方由七分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用。生地至少當用六錢，桂枝至少亦須錢半，方有效力。”岳美中則解釋道：“陰藥非重量，則倉卒間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，必憑借陽藥主動者以推之挽之而激促之，才能入于心，催動血行，使結代之脈去，動悸之證止。假令陰陽之藥平衡，則濡潤不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，僅得點滴之雨露，立見晞干，又怎能潤枯澤槁呢？”這種分析頗有見地，值得我們借鑒。但大劑量的生地黃會引起腹瀉，對此筆者常加入炒山楂伍之，以免腹瀉之虞。

　　麻仁之用

　　對于方中配用麻仁有些人不理解，認為麻仁是潤腸之品，不宜使用；還有的認為麻仁為棗仁之誤，應改為棗仁。如柯韻伯曾云：“此證當用酸棗仁，肺痿用麻子仁。”（見《醫宗金鑒·刪補名醫方論》）其實麻仁在方中不單純是潤腸，更多的是潤血脈之舉。明代張景岳曾說，麻仁有“潤心肺，滋五臟”之功效。多數醫家認為，麻仁與麥冬、阿膠、生地黃都以滋陰潤燥為務，如清·錢璜云：“麥冬、地黃、阿膠、麻仁，同為潤經益血復脈通心之劑也。”麻仁確實是以潤腸通便見長，所以我們在應用時，要問一問病患大便如何，伴有便秘者，放膽用之，少則10克，多則30克；若有慢性腹瀉，一日數次，糞便不成形者，可以用小劑量，以不超過10克為宜。筆者對伴有腹瀉者，麻仁量10克，與肉豆蔻10克相伍，此潤而固之之法也。

　　水酒共煎

　　炙甘草湯方后云：“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣；內膠烊消盡，溫服一升，日三服。”經方中用酒者，除此方外，還有苦酒（苦酒湯）、白酒（瓜蔞薤白白酒湯）等。多數醫家認為，漢之苦酒，即今之醋；白酒與清酒，即今之米酒，《周禮·天官·酒正》載有“三酒”，即事酒、白酒、清酒，三者皆用米加酒曲發酵而成，俗稱米酒。酒之氣熱味辛，有溫陽通脈之力，與水濃煎，汁多氣少，陰液充盈血脈，以利于結代脈之復常。但多數醫家體驗到，酒之于炙甘草湯，并非必用之品。據資料統計，在88例古今醫案中，除11例有水、清酒煎藥外，余均未論及。（見《關慶增等《傷寒論方證證治準繩》中國中醫藥出版社，2012.8:313）對于不耐飲酒者，最好棄之不用，以免使心悸加劇。

　　加減之妙

　　經方的加減是有一定規律的，不可隨意更替。在《傷寒雜病論》中已有加減之范例。例如小青龍湯、真武湯、小柴胡湯、四逆散等方，均有不同加減之法。曹穎甫在《經方實驗錄》炙甘草湯條下說：“古方之治病，在《傷寒》《金匱》中，仲師原示人加減之法，而加減之藥味，要不必出經方之外，如陰虧加人參而去芍藥，腹痛加芍藥而去黃芩，成例俱在，不可誣也。如予用此方，于本證相符者則用本方，因次公（指章次公治驗）于下利者去麻仁，遂于大便不暢者重用麻仁，或竟用大黃，遇寒濕利則合附子理中，于臥寐不安者，加棗仁、朱砂，要不過隨證用藥，絕無異人之處，仲景之法固當如此也。”但觀今日經方之加減，多有杜撰之嫌，有的只選炙甘草湯二三味，而加入五六味，仍曰炙甘草湯治驗，這種自撰方而冠以經方名者隨手可見。治驗雖真，但已無經方之味。筆者認為，要探討經方真諦，在不影響原方君臣佐使結構的前題下，盡量采用經方之加減，即或個人經驗，以增減二三味或三四味為好，不可隨意增減，喧賓奪主。

　　炙甘草湯臨證活用體會

　　炙甘草湯又名復脈湯，方藥組成為：炙甘草、生姜、人參、生地、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗，以清酒與水共煎，有通陽復脈、滋陰養血之功，其方證的病機乃心之陰陽兩虛。

　　《傷寒論》177條說：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，此條只有14個字，就將心悸之病因、病機、診斷和治法顯示俱全，實乃言簡意賅，臨證辨治心悸，理解此條并活用炙甘草湯確能獲取良好的療效。

　　炙甘草湯又名復脈湯，方藥組成為：炙甘草、生姜、人參、生地、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗，以清酒與水共煎，有通陽復脈、滋陰養血之功，其方證的病機乃心之陰陽兩虛。現代研究表明，炙甘草湯對多種原因所致的心律失常有顯著的抑制作用，現多用于各類心律失常、病毒性心肌炎、冠心病、風心病、心血管神經癥、肺心病等屬于心之陰陽兩虛者。筆者臨證活用此方有一定的體會，介紹如下：

　　房　顫

　　患者康某，男，66歲。陣發性心慌氣短1年余，加重10余天，2010年1月6日初診。有高血壓病史5年。1年前因勞累而出現較嚴重的心慌氣短，在某醫院診為心律失常，房顫，快速心室反應，經治后好轉。此后，常因疲勞過度、感冒、生氣等因素而發病。10余天前，因感冒發熱而過量應用退熱針藥，大汗一夜又發病，心慌不安，動輒加重，伴氣短、乏力，每日數次發作，多方治療，效不明顯，求治。診見：精神差，總想睡，面色暗，心悸氣短，畏冷，時出虛汗，咽干，無口苦、口渴，納差，眠可，二便調，唇暗，舌質暗，苔白膩，脈沉細數。心電圖示：心肌呈缺血型改變（前壁），房顫，快速心室反應。四診合參，辨證為太陽、太陰、少陰合病，陰陽兩虛，營衛不和，治宜通陽復脈，滋陰養血，調和營衛。

　　方予炙甘草湯化裁：炙甘草40g，生地45g，黨參、桂枝、生姜各30g，炮附子（先煎1小時）、麥冬、阿膠（烊化）、五味子各15g，山萸肉60g，紅棗12枚（掰開），黃酒100ml，5服，日1服，水煎分2次服。

　　二診：訴1服藥后，即覺心慌氣短減輕，4服藥后精神轉佳，虛汗減少，仍感乏力，上方炮附子加至20g（先煎1小時），又據證加減服藥10服，諸癥悉除。

　　按：該案病人年高久病陽氣虧虛，又加之感冒誤治過汗傷及陰津，汗為心之液，過汗耗傷心陰，又損心陽，陰陽失調，氣血不足，致使心氣無力推動血脈正常運行，心血不能養心以主血脈而致諸癥，六經辨證屬太陽中風表虛，太陰、少陰陽氣虧損，血虛津傷。故主以炙甘草湯“補中、生血、復脈為急，通行營衛為主也”（《醫宗金鑒》），方中以炙甘草為君，補中氣，滋化源，通經脈，利血氣。生地、紅棗量重輔助炙甘草以充氣血生化之源，養心陰，補心血。桂枝溫通心陽，黃酒助桂枝以振奮心陽，活血通脈。生姜配黨參、桂枝、黃酒以益衛氣；紅棗配麥冬、棗仁、炙甘草以益營血。五味子益心氣，斂腎陰，生津止汗；山萸肉“主心下邪氣、寒熱、溫中”（《本經》），“斂正氣而不斂邪氣”，加之既可補陽又可滋陰，“收斂元氣，振作精神”，“兼能通利氣血”。全方陰陽藥相配，陰主靜，陽主動，心陽溫通，氣血充沛，血脈和利，心神得養，所以一服即效。二診加炮附子，意在鼓舞元陽，振奮心陽以通血脈。方證相應，標本兼顧，故療效明顯。

　　病毒性心肌炎（頻發房早）

　　患者張某，女，37歲。陣發性心慌胸悶伴頭暈乏力半年余，加重1周，2009年11月12日初診。素體虛弱，半年前因感冒后出現嚴重的心慌胸悶伴頭暈乏力而在某醫院診為病毒性心肌炎，住院治療12天，出院后，體質更虛，感冒及疲勞皆可誘發心慌胸悶伴頭暈乏力，1周前，因感冒而癥狀頻發，非常痛苦，求治。診見：面色無華，精神萎頓，心慌不能自主，并伴胸悶，頭暈，乏力，腰部酸涼，動輒自汗不止，無口苦，口渴不欲飲，納差，眠差，二便可，舌質淡，苔薄白膩，脈細弱結。心電圖示：1.頻發房性早搏；2.部分導聯ST輕度壓低。四診合參，辨證為太陰、少陰合病，氣血陰陽俱虛。治宜益氣通陽，滋陰養血，寧心定悸。

　　方予炙甘草湯、黃芪建中湯、桂枝加附子湯合方化裁：炙甘草、黃芪各40g，生地50g，茯神、炒棗仁各30g，炮附子（先煎1小時）、桂枝、白芍、黨參、生姜各20g，阿膠（烊化）、麥冬、五味子各15g，紅棗12枚（掰開），黃酒100ml，5服，日1服，水煎分2次服。

　　二診：心慌胸悶、頭暈、自汗明顯好轉，仍乏力，腰酸涼，上方加炮附子量至30g，繼服5服。

　　三診：精神轉佳，諸癥明顯減輕，在上方基礎上據證加減又服藥20服，諸癥消失。

　　按：患者素體虛弱，陽氣不足，又加之復感邪毒，侵淫心脈，損傷心之氣血陰陽，以致心脈失養而致諸癥，六經辨證屬太陰里寒中虛，營衛不足，少陰中風陽氣虛弱。故一診主以炙甘草湯通陽復脈，滋陰養血，方中以五味子易麻仁，以加強收養心氣、斂心陰之力。清代醫家尤在涇在《金匱要略心典》中云：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”，此為治病求本之要言，故合以黃芪建中湯建中氣，和陰陽，則氣血自生，心有所養。再合以桂枝加附子湯，溫經扶陽，固表止汗，陽生陰長，化氣生津，亦為治本之法。二診加炮附子意在加強扶陽之力，一則外固衛陽以止汗，二則上助心陽以通脈，三則中溫脾陽以資化源。加茯神、炒棗仁在于寧心安神，近代著名中醫臨床家祝味菊常以附子與酸棗仁、朱茯神配合使用,謂其為強心治悸之對藥，是取其溫陽和營，使溫而不燥，潛鎮浮陽，養心安神之功。

　　辨治體會

　　臨證主要有三點體會。

　　一、應用炙甘草湯，不少醫者忽視方中清酒（即黃酒）之用，清酒不僅能通陽氣，利血氣，而且可養胃氣，滋津液，實為益衛和營、行血通脈的一味必不可少的良藥。

　　二、方中生地黃用量應較余藥為重，大棗之量應大，如此方有良效。生地有生津，滋陰，養血之功，《本經》謂其：“主傷中，逐血痹”；大棗有補脾益氣，養血安神之功，《本經》謂其：“主心腹邪氣，安中養脾助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液”。二者相伍，重在補中氣，滋化源，養心陰，補心血，并助炙甘草補中益氣，以充氣血生化之源，和調氣血以復脈。

　　三、生地寒潤，多用可致大便溏，對于脾虛有濕而大便偏稀者，應用時可將生地久煎50分鐘以上，這樣可破壞生地中的致瀉物質，而其滋陰養血的功能卻不受影響。

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