小青龍去麻黃加杏仁湯的功效

　　【方劑名】

　　小青龍去麻黃加杏仁湯

　　【方劑組成】

　　處方：生麻黃3克，桂枝3克，干姜3克，細辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。

　　【主治】

　　傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳喘。
 

　　【驗案舉例】

　　張某，女，28歲。2010年11月25日初診。陣發(fā)性咳嗽2月余。病起于空腹飲冷?？人猿赎嚢l(fā)性、連續(xù)性，干咳無痰，咳則胸憋，晚上較白天咳嗽多發(fā)，影響睡眠。口干不喜多飲，納食尚可，大、小便調。舌質淡暗，舌苔薄白，脈沉細弦。證屬寒飲內停，肺失宣降。治以溫化寒飲為法，方用小青龍湯加減。處方：生麻黃3克，桂枝3克，干姜3克，細辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。7劑，水煎服。

　　【用臟腑辨證】

　　咳嗽日久，干咳無痰，舌質偏暗，舌苔不膩，脈象顯細，可辨為肺陰虛證；咳嗽呈陣發(fā)性，考慮風邪內滯；納可、便調，說明脾胃無損，病在上焦。治療可以考慮以養(yǎng)肺陰為主，兼祛風邪，可選用養(yǎng)陰清肺湯加減。

　　本病還可以這樣辨：病證為咳嗽，病起于空腹飲冷，屬冷飲傷肺，肺氣上逆。晚上咳甚屬肺寒，胸憋為胸陽不展，口干為肺不布津。脈沉主里，細弦主飲停、飲郁。綜合分析，證屬寒飲內停，肺失宣降。治療當以溫化肺家寒飲為法。治療選方，如考慮到咳嗽呈陣發(fā)性，夾有風邪，可選用小青龍湯；如只考慮溫化寒飲，恢復肺氣宣降，可選用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯。

　　【用六經(jīng)辨證】

　　咳嗽日久，晚上較甚，脈象沉而不浮，病變不當在三陽，應在三陰。在三陰病中，既沒有典型的“腹?jié)M”、“自利”之太陰病，也沒有“但欲寐”之少陰病，更沒有“厥熱勝復”之厥陰病。那么，究竟該屬六病中的哪一病呢？也許有人會說，脈證表現(xiàn)不典型是因為夾了飲邪。那么，飲邪是如何辨出來的？顯然單單依據(jù)脈象見弦是不夠的。有人又說，脈象見弦結合久咳，就可辨出飲邪，因久咳多見肺家寒飲。這種辨證仍屬于猜測，憑經(jīng)驗推斷，仍然不能上升到理論層面。還有，即使辨出飲邪，還必需繼續(xù)辨出三陰三陽六病中屬于哪一病合并了飲邪。

　　也許有人會說，那還需要辨嗎，那不明擺著是一小青龍湯證嘛！這不屬于典型的六經(jīng)辨證法，這屬于方證對應法。

　　【用方證對應思維辨證】

　　本案用方證對應的思維憑直觀感覺很容易辨證為小青龍湯證。唯一不太支持的是，小青龍湯證當有清稀痰，而不是無痰；小青龍湯證脈象當浮或偏浮，而不應沉。但采用方證排除法，如果找不到較小青龍湯證更為合適的方證時，可以辨為疑似小青龍湯證，先試用小青龍湯治療以觀變化。

　　如果在本案中，依上述用法，麻黃在方中劑量最大，可能的結果是咳嗽頓減而喘、汗并作。因為案中沒有“傷寒表不解”，沒有“傷寒”。本案為內傷病，而非外感病，是在空腹陽氣相對不足的情況下冷飲內傷所致。

　　實際上，小青龍湯原本是治療外感病的，在本案中被移用于治療內傷病。既然病在里而不在表，就不需要使用大劑量麻黃、桂枝、細辛去發(fā)表，而只取小劑以溫通陽氣。佐以相對劑量較大而走里的白芍、半夏、五味子，保證了全方作用部位在里而不在表。

　　“青龍為神物，最難駕馭。”用得其宜，效如桿影；誤用過用，禍亦旋踵。此為歷代醫(yī)家所共識。劉渡舟在《傷寒論詮解》中指出：“……在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎機能虛衰的患者，仍要慎用，恐有拔腎氣、動沖氣、耗陰動陽之弊。對于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性發(fā)作時的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病緩解，即應改為苓桂劑溫化寒飲，以善其后。”本案既非急性發(fā)作，也非見效即止，而是連服7劑，并未見任何副作用。因為本案屬內傷病，所用小青龍湯已非原方，而是劑量上作了加減，加減為可以較長時間服用的方劑。而上述小青龍湯使用注意和禁忌只適用于治療外感病時。

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