非結(jié)核分枝桿菌病的癥狀表現(xiàn)及其治療方法有哪些？

　　非結(jié)核分枝桿菌病是指人類感染NTM所引起相關(guān)組織或臟器的病變。NTM屬條件致病菌，健康人的呼吸道可有某些類型NTM寄殖，當(dāng)口腔和呼吸道衛(wèi)生狀況改善后可消失。

　　目錄

　　1.流行病學(xué)

　　2.發(fā)病原因

　　3.發(fā)病機(jī)制

　　4.癥狀表現(xiàn)

　　5.臨床檢查

　　6.診斷方法

　　7.疾病鑒別

　　8.并發(fā)癥

　　9.治療方法

　　10.預(yù)防預(yù)后

　　【流行病學(xué)】

　　國外NTM感染率在1.6%～7.3%之間，我國1979年全國結(jié)核病流調(diào)52萬人群中檢查痰標(biāo)本681份，分離出NTM 29株，分離率為4.3%，我國常見的NTM感染有8種。

　　即堪薩斯分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、戈登分枝桿菌、草分枝桿菌、轉(zhuǎn)黃分枝桿菌、未分類分枝桿菌，其中前4種被認(rèn)為有致病性。

　　國際公認(rèn)為：結(jié)核病傾向于減少，非結(jié)核分枝桿菌病則有增多趨勢，如日本連續(xù)觀察1971年肺結(jié)核發(fā)病率為133.0/10萬。

　　【發(fā)病原因】

　　非結(jié)核分枝桿菌廣泛存在于自然界的土壤，塵埃、水、魚類和家禽中。傳播途徑主要從環(huán)境中獲得感染。

　　例如污水，而人與人之間的傳染極少見。通常此類分枝桿菌對人類致病性較結(jié)核分枝桿菌低。

　　但如果存在易感因素，使宿主局部或全身免疫功能發(fā)生障礙則可導(dǎo)致病變。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　1.感染途徑

　　(1)環(huán)境感染人

　　(2)動物感染人

　　(3)人感染人

　　2.致病性

　　NTM中有致病性與非致性兩大類，其中2/3無致病性，僅1/3有致病性。
 

 

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　非結(jié)核分枝桿菌可引起肺部和肺外病變，臨床表現(xiàn)不一，非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床表現(xiàn)酷似肺結(jié)核。

　　多數(shù)病人起病較緩，有咳嗽，咳痰，痰血，低熱，消瘦和乏力等。亦可無明顯癥狀或僅略有咳嗽，咳痰，而由肺部X線檢查發(fā)現(xiàn)病變。

　　亦可有高熱，畏寒，咳嗽，胸痛，類似肺部急性感染，部分人因合并其他肺部病變;

　　如慢性阻塞性肺病，支氣管擴(kuò)張癥，囊性纖維化，肺結(jié)核，肺塵埃沉著病，或合并全身疾病。

　　如糖尿病，或因長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物，以致臨床表現(xiàn)互相混淆，不易辨別。

　　HIV感染及AIDS患者并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌肺病或播散性非結(jié)核分枝桿菌病臨床表現(xiàn)更不典型。

　　非結(jié)核分枝桿菌肺外病變包括：淋巴結(jié)炎，皮膚軟組織感染 ，骨關(guān)節(jié)病變，生殖系統(tǒng)，消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)病變，及全身播散性病變。

　　【臨床檢查】

　　1.細(xì)菌學(xué)檢查

　　痰和支氣管肺泡灌洗液涂片和培養(yǎng)為最常見的檢查方法，涂片抗酸染色(Ziehl-Neelsen)陽性，但檢出率低，且不能與結(jié)核分枝桿菌作鑒別。

　　需作培養(yǎng)和生化檢查如煙酸試驗(yàn)，過氧化氫酶試驗(yàn)和芳香硫酸酯酶活性等。

　　但檢驗(yàn)時(shí)，不能及早得到檢驗(yàn)結(jié)果，近年有一些快速培養(yǎng)和菌型鑒定方法已有臨床應(yīng)用。
 

 

　　2.胸部X線檢查

　　常顯示單、雙側(cè)上肺野纖維結(jié)節(jié)狀陰影，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，且邊界模糊，并出現(xiàn)薄壁空洞，空洞周圍浸潤及播散病灶較少。

　　慢性空洞呈厚壁和蜂窩狀影，兩肺下葉尖段病灶亦常見。糖尿病及其他免疫抑制者常表現(xiàn)為中、下野小結(jié)節(jié)狀病灶，較少見胸腔積液。

　　高分辨度胸部CT掃描能更清晰顯示肺部病灶，以及伴隨的多發(fā)性支氣管擴(kuò)張。

　　【診斷方法】

　　非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷需結(jié)合接觸史，易感性，基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)，胸部X線表現(xiàn)，病原菌檢查，甚至病理組織學(xué)檢查，作綜合判斷。

　　1.臨床標(biāo)準(zhǔn)

　　①臨床癥狀、體征：常見咳嗽、疲乏，病情較重者有發(fā)熱，體重減輕，咯血和氣促，有基礎(chǔ)病者臨床癥狀惡化。

　　②排除其他疾病：如結(jié)核，腫瘤，組織胞漿菌病。

　　2.X線標(biāo)準(zhǔn)

　　①浸潤性病灶，伴有或不伴有結(jié)節(jié)性病灶(持續(xù)≥2個(gè)月，或有進(jìn)展);空洞性病變;單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。

　　②HRCT示多個(gè)小結(jié)節(jié)或多灶性支氣管擴(kuò)張有或不伴有肺部小結(jié)節(jié)。

　　3.細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

　　①1年內(nèi)至少有3份痰或支氣管灌洗標(biāo)本，其中3次培養(yǎng)陽性，而AFB涂片陰性，或2次培養(yǎng)陽性，1次AFB涂片陽性。

　　②若僅得到1份支氣管灌洗標(biāo)本，未能得到痰標(biāo)本，培養(yǎng)陽性同時(shí)涂片陽性。

　　③若痰或支氣管灌洗液標(biāo)本提示未能確診或未排除其他疾病，經(jīng)支氣管活檢或肺活檢做細(xì)菌培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查得到陽性結(jié)果。
 

 

　　【疾病鑒別】

　　非結(jié)核分枝桿菌病主要與肺結(jié)核鑒別。

　　若肺部陰影呈結(jié)節(jié)狀或球形，應(yīng)與肺部良惡性腫瘤相鑒別。

　　【并發(fā)癥】

　　非結(jié)核分枝桿菌病可伴發(fā)胸膜炎及膿胸。

　　【治療方法】

　　1.鳥胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌

　　(1)免疫健全者

　　①小結(jié)節(jié)狀/支氣管擴(kuò)張性病變：克拉霉素或阿奇霉素+EMB+RFP。

　　②空洞性病變：克拉霉素或阿奇霉素+EMB+RFP±鏈霉素或阿米卡星。

　　③晚期(重癥)或原先治療過敏患者：同空洞性病變的治療，但去除RFP。

　　(2)免疫抑制者(HIV/AIDS)

　　①最初預(yù)防：適用于CD4+計(jì)數(shù)小于50～100μL的患者。

　　②治療：克拉霉素+EMB+RFP，口服;另選阿奇霉素+EMB±RFP，口服。

　　③二次預(yù)防：預(yù)防是必要的。選擇克拉霉素或阿奇霉素+EMB;另選克拉霉素或阿奇霉素或RFP。

　　2.堪薩斯分枝桿菌

　　INH+RFP+EMB。如果RFP耐藥，可選INH+維生素B6+EMB，再聯(lián)合SMZ-TMP，直至培養(yǎng)陰性。
 

 

　　3.蟾蜍分枝桿菌

　　方案未定。可試用大環(huán)內(nèi)酯類+RFP/RFB+EMB±SM，或RFP+INH+EMB，最近有研究提示大多數(shù)伴HIV感染患者不需要治療。

　　4.瑪爾摩分枝桿菌

　　外科切除，偶爾有化療指征，方案未定。

　　5.潰瘍分枝桿菌

　　方案未定。RFP+AMK或FMB+SMZ-TMP。外科切除最重要。

　　6.戈登分枝桿菌

　　方案未定。可以考慮RFP+EMB+KM或環(huán)丙沙星。

　　7.嗜血分枝桿菌

　　方案未定。外科剝離術(shù)可能需要。

　　8.海分枝桿菌

　　克拉霉素或米諾環(huán)素或多西環(huán)素，或SMZ-TMP，或RFP+EMB，外科切除。

　　9.猿猴分枝桿菌

　　方案未定。開始4藥聯(lián)合，同播散型鳥胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌。

　　10.日內(nèi)瓦分枝桿菌

　　應(yīng)用≥2種藥聯(lián)合，如EMB、RFP、RFB、氯法齊明、克拉霉素。環(huán)丙沙星無效。

　　11.隱秘分枝桿菌

　　合理方案未定。多數(shù)采用克拉霉素+EMB+環(huán)丙沙星±RFP。
 

 

　　12.龜分枝桿菌(膿腫亞型和龜亞型)

　　皮下膿腫切除聯(lián)合化療，可選克拉霉素口服。阿奇霉素亦有效。在嚴(yán)重播散性病例最初2～6周聯(lián)合AMK+亞胺培南或頭孢西丁。

　　13.偶然分枝桿菌

　　理想方案未定。感染灶外科切除。化療可用(AMK+頭孢西丁+丙磺舒)。口服兩種敏感藥物6～12個(gè)月通常有效。美甲沙龍獲得性感染米諾環(huán)素、多西環(huán)素或環(huán)丙沙星4～6個(gè)月有效。

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　1.非結(jié)核分枝桿菌病的預(yù)防

　　非結(jié)核分枝桿菌感染的藥物預(yù)防可降低菌血癥的危險(xiǎn)。美國衛(wèi)生健康學(xué)會推薦對HIV感染CD4<100/mm3者，應(yīng)終身服用利福布汀。

　　2.預(yù)后

　　各種非結(jié)核分枝桿菌引起的非結(jié)核分枝桿菌肺病預(yù)后不同。

　　原發(fā)非結(jié)核分枝桿菌肺病、有敏感藥物治療的、有手術(shù)適應(yīng)證的、年齡較輕的、非播散型的、未與人型結(jié)核菌或HIV等混合感染的非結(jié)核分枝桿菌肺病預(yù)后較好;

　　如堪薩斯分枝桿菌肺病多為原發(fā)性，對多種藥物敏感，預(yù)后較好。

　　反之，繼發(fā)的、缺少敏感藥物治療的、沒有手術(shù)適應(yīng)證的、年齡較大的、播散型的、與結(jié)核菌或HIV等病原微生物混合感染的預(yù)后較差;

　　如胞內(nèi)偶發(fā)分枝桿菌肺病多為繼發(fā)的，缺少敏感的藥物治療，預(yù)后較差。

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