創(chuàng)傷性休克的診斷方法及其癥狀表現(xiàn)！

　　創(chuàng)傷性休克，是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊，重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足;以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。

　　目錄

　　1.流行病學(xué)

　　2.發(fā)病原因

　　3.癥狀表現(xiàn)

　　4.臨床檢查

　　5.診斷方法

　　6治療方法

　　7.相關(guān)藥品

　　8.預(yù)防預(yù)后

　　【流行病學(xué)】

　　創(chuàng)傷性休克在平、戰(zhàn)時(shí)均常見(jiàn)，其發(fā)生率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理的好壞均有關(guān)。

　　平時(shí)外傷中，由于嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率日益增多，創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率也隨之增高，多發(fā)傷中休克的發(fā)生率可高達(dá)50%以上。

　　【發(fā)病原因】

　　創(chuàng)傷性休克的常見(jiàn)病因分為四類(lèi)：①交通事故傷，約占總數(shù)的65%;②機(jī)器損傷，約占總數(shù)的12%;③墜落傷，約占12%;④其他傷，約占11%。

　　造成以上四類(lèi)創(chuàng)傷的主要因素為“暴力”。從動(dòng)力學(xué)角度來(lái)看，創(chuàng)傷的原因是動(dòng)能對(duì)機(jī)體的不利作用。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關(guān)，急診時(shí)必須根據(jù)傷情迅速得出初步判斷，對(duì)重危傷員初診時(shí)切不可只注意開(kāi)放傷而忽略極有價(jià)值的創(chuàng)傷體征。

　　1.休克早期，腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)隨著病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識(shí)模糊，至晚期則昏迷。

　　2.當(dāng)周?chē)⊙苁湛s、微血管血流量減少時(shí)皮膚色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫。

　　3.當(dāng)循環(huán)血容量不足時(shí)，頸及四肢表淺靜脈萎縮。
 

 

　　4.休克代償期，周?chē)苁湛s，心率增快。收縮壓下降前可以摸到脈搏增快，這是早期診斷的重要依據(jù)。

　　5.周?chē)苁湛s，皮膚血流減少肢端溫度降低四肢冰冷。

　　6.用手按壓患者甲床，正常者可在1秒內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時(shí)，則說(shuō)明毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，提示有效循環(huán)血量不足。

　　7.臨床上常將血壓的高低作為診斷有無(wú)休克的依據(jù)。但在休克代償期由于周?chē)茏枇υ龈撸湛s壓可以正常，可有舒張壓升高，脈壓可<4.0kPa(30mmHg)，并有脈率增快，容易誤診因此應(yīng)將脈率與血壓結(jié)合觀察。

　　8.正常人尿量約50毫升/小時(shí)。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過(guò)濾量下降，尿量減少是觀察休克的重要指標(biāo)。可采用留置導(dǎo)尿管持續(xù)監(jiān)測(cè)尿量，電解質(zhì)、蛋白比重和pH值。

　　【臨床檢查】

　　1.中心靜脈壓(CVP)

　　正常值為6～12cmH2O。測(cè)量CVP可以了解血流動(dòng)力狀態(tài)。但CVP在休克診治中并不直接反映血容量或液體需要量，而是反映心臟對(duì)回心血量的泵出能力并提示靜脈回流量是否不足。

　　2.肺動(dòng)脈嵌壓(PAWP)

　　是采用漂浮導(dǎo)管從頸外靜脈或頭靜脈插入，經(jīng)鎖骨下靜脈，上腔靜脈至肺動(dòng)脈，測(cè)定肺動(dòng)脈及毛細(xì)血管嵌壓。其正常值為6～12mmHg。在呼吸、循環(huán)正常情況下，平均肺毛細(xì)血管嵌壓基本與肺靜脈壓一致，因此能正確反映肺循環(huán)的擴(kuò)張或充血壓力。

　　【診斷方法】

　　1.病史

　　創(chuàng)傷性休克病人均有較嚴(yán)重的外傷或出血史。

　　2.臨床特點(diǎn)“5P”征

　　即皮膚蒼白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠(prostation)脈動(dòng)搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonarydeficiency)。

　　3.一般檢查

　　主要是血壓及脈搏的監(jiān)測(cè)：①收縮壓降低，一般多在13.3kPa以下;②脈壓，一般小于4kPa。
 

 

　　4.特殊監(jiān)測(cè)

　　(1)尿量 是觀察休克的主要指標(biāo)，正常人為50毫升/小時(shí)，休克時(shí)每小時(shí)尿量一般少于25毫升;

　　(2)中心靜脈壓 正常值為6～12cmH2O休克時(shí)常偏低;

　　(3)血?dú)夥治?呈代謝性酸中毒改變。

　　【治療方法】

　　1.急救方法

　　對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前急救。重點(diǎn)是保護(hù)呼吸道通暢，止住活動(dòng)性的外出血，最大限度地限制患者活動(dòng)，做好傷肢外固定和補(bǔ)充血容量預(yù)防嚴(yán)重傷引起的低血容量休克。

　　對(duì)外出血以壓迫包扎為主;內(nèi)出血在急救現(xiàn)場(chǎng)則很難確診。因此，休克若不十分嚴(yán)重，能在30分鐘內(nèi)到達(dá)治療單位時(shí)就不應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)輸液，以免耽誤過(guò)多時(shí)間;如果需要輸液，必須將肢體和輸液針頭固定牢固以免途中脫出。

　　2.早期液體復(fù)蘇

　　(1)早期液體復(fù)蘇的原則和方法 早期、快速、足量擴(kuò)容是搶救休克成功的關(guān)鍵。

　　(2)復(fù)蘇液體的選擇

　　新的代血漿的研究還在繼續(xù)深入，如：氟碳乳劑;無(wú)基質(zhì)血紅蛋白;包囊血紅蛋白——人造紅細(xì)胞;交聯(lián)血紅蛋白;遺傳工程人體血紅蛋白等，但尚未在臨床上推廣應(yīng)用。
 

 

　　3.綜合治療

　　治療休克的關(guān)鍵是解除微循環(huán)內(nèi)因血管收縮所致的組織灌注不良，只有組織器官能得到充分的血液供應(yīng)其功能才能夠得到恢復(fù)。因此，休克時(shí)擴(kuò)張血管藥物的應(yīng)用遠(yuǎn)比收縮血管的藥物更為合理。

　　目前已較少單獨(dú)使用α或β受體興奮劑，更多的傾向使用具有α及β兩種功能的藥物。

　　【相關(guān)藥品】

　　氧、組胺、葡萄糖、胰蛋白酶、磷脂、右旋糖酐70、氯化鈉、羥乙基淀粉、多巴胺、酚妥拉明、腎上腺素、山莨菪堿、去甲腎上腺素、嗎啡、納洛酮

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　創(chuàng)傷性休克患者的預(yù)后取決于兩點(diǎn)：

　　1、是遭受創(chuàng)傷的器官種類(lèi)及創(chuàng)傷的嚴(yán)重性。

　　2、是患者是否及時(shí)得到正確的救治。

　　如未遭到致命性傷害，如能及時(shí)地解除休克原因，補(bǔ)足失去的血容量，糾正心血管系統(tǒng)及其他重要臟器功能紊亂，糾正酸中毒，患者血壓仍可恢復(fù)，循環(huán)衰竭亦可得糾正。

　　如低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)2小時(shí))，組織細(xì)胞因缺氧時(shí)間過(guò)久而壞死，產(chǎn)生了許多血管擴(kuò)張性物質(zhì)，使靜脈和毛細(xì)血管床更加擴(kuò)張，大量血液淤滯在器官內(nèi)，血流遲緩，各器官的微循環(huán)內(nèi)微血栓廣泛形成，靜脈回流減少(有效循環(huán)進(jìn)一步減少)。

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