　　頸部開(kāi)放性損傷的治療方法及其并發(fā)癥有哪些？

　　頸部開(kāi)放性損傷(openinjuryofneck)常可致喉氣管、咽食管、頸脊等部分或完全斷裂，并引發(fā)頸部氣腫、氣胸、血胸甚至心包壓塞和大出血休克等。病情非常兇險(xiǎn)，死亡率2%～10%。因此，必須立即現(xiàn)場(chǎng)急救處理。轉(zhuǎn)運(yùn)中注意保護(hù)頸椎，防止再度操作損傷。

　　1.發(fā)病原因頸部開(kāi)放性損傷示意圖

　　2.發(fā)病機(jī)制

　　3.癥狀表現(xiàn)

　　4.臨床檢查

　　5.診斷方法

　　6.并發(fā)癥

　　7治療方法

　　8.相關(guān)藥品

　　【發(fā)病原因】

　　1.嚴(yán)重外力

　　一般嚴(yán)重外力所致的開(kāi)放性損傷其病變可分為三區(qū)：

　　(1)第一區(qū)：為表面或中心部直接接觸區(qū)，可有異物存留和組織壞死。

　　(2)第二區(qū)：為周?chē)鷧^(qū)域，各層組織損傷可引起壞死，如不切除，易引起感染。

　　(3)第三區(qū)：為外周組織震蕩反應(yīng)，有水腫、滲出、血管痙攣、細(xì)胞活力低，如不發(fā)生感染，可以恢復(fù)正常，如發(fā)生感染，則使反應(yīng)加重。

　　2.火器傷

　　由火器傷所致的傷道由內(nèi)而外也可分為三區(qū)：

　　(1)原發(fā)傷道區(qū)：系直接損傷，有失活組織、異物、血塊及滲出。

　　(2)挫傷區(qū)：為緊靠傷道外周的區(qū)域，組織可發(fā)生部分或全部壞死。

　　(3)震蕩區(qū)：為再向外的區(qū)域，可有血循環(huán)障礙、水腫、滲出、淤血等改變。

　　3.常見(jiàn)疾病

　　臨床常見(jiàn)開(kāi)放性顱腦損傷、非火器性顱腦開(kāi)放傷、頸部開(kāi)放性損傷、腹部大血管損傷、胸壁軟組織損傷、正中神經(jīng)損傷等。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　頸部切割傷好發(fā)于甲環(huán)區(qū)，穿入傷則以頸側(cè)為最多。頸部損傷按解剖部位可分為3個(gè)區(qū)：胸骨上窩至環(huán)狀軟骨;環(huán)狀軟骨至下頜角之間;下頜角至顱底。

頸部開(kāi)放性損傷

　　損傷部位不同，病理改變亦有區(qū)別，常見(jiàn)病理改變有：

　　1.喉氣管、咽食管連續(xù)性中斷：連續(xù)性被破壞，可有喉軟骨骨折移位，并致喉前后徑變短，聲門(mén)閉合異常。

　　2.胸膜頂破裂：若破口未能迅速被凝血塊、結(jié)締組織或破裂肌片所閉塞，則空氣將進(jìn)入胸膜腔，影響肺的呼吸運(yùn)動(dòng)。

　　3.頸椎脫位和脊神經(jīng)損傷。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　1、喉氣管損傷

　　頸前中線或靠近中線的開(kāi)放性損傷，都有損傷喉氣管的可能性。

　　2、咽食管損傷

　　(1)嘔血、吞咽困難

　　咽食管破裂時(shí)可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。

　　(2)漏物、漏氣

　　吞咽時(shí)唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現(xiàn)頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。

　　(3)感染

　　咽食管損傷易并發(fā)頸深部或縱隔感染。

頸部開(kāi)放性損傷

　　3、胸導(dǎo)管損傷

　　胸導(dǎo)管起于第2腰椎體前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯合而成，向上穿膈入胸腔，在奇靜脈和胸主動(dòng)脈之間沿脊柱前面上行，漸向左斜到左頸根部，匯入左靜脈角。

　　因此胸導(dǎo)管在第5胸椎以上破裂時(shí)，發(fā)生左側(cè)乳糜胸，第5胸椎以下破裂時(shí)，則出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸。

　　【臨床檢查】

　　1、X線檢查

　　(1)胸部側(cè)位片：縱隔氣腫時(shí)，胸骨側(cè)位X線片可見(jiàn)胸骨后有空氣存在。

　　(2)頸椎X線片：可以協(xié)助排除有否頸椎移位和骨折等情況。

　　(3)頭頸X線片：疑有舌骨骨折時(shí)，頭頸X線片可協(xié)助診斷。

　　(4)CT掃描。

　　(5)必要時(shí)作頸部血管造影。

　　2、行纖維食管鏡檢查

　　咽食管損傷時(shí)可行纖維食管鏡檢查，直接觀察咽食管損傷情況。

　　3、間接喉鏡、纖維喉鏡和氣管鏡檢查

　　疑有喉氣管斷裂、喉軟骨骨折和皮下氣腫等情況，可進(jìn)行間接喉鏡，或纖維喉鏡，或氣管鏡檢查等檢查，以協(xié)助診斷。

　　【診斷方法】

　　1.病史：有頸部外傷史。

　　2.臨床表現(xiàn)：頸部有開(kāi)放性傷口;傷口有逸氣;患者失聲伴吞咽困難、呼吸困難等。頭部運(yùn)動(dòng)異常，有皮下氣腫、氣胸、脊神經(jīng)損傷等體征。

　　3.檢查診斷。

頸部開(kāi)放性損傷

　　【并發(fā)癥】

　　1.頸深部組織和器官及全身感染

　　2.血胸和心包積血

　　3.呼吸系統(tǒng)感染

　　4.動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和頸部靜脈血栓性靜脈性靜脈炎等。

　　5.神經(jīng)損傷

　　6.聲門(mén)瘢痕性狹窄、氣管及食管瘢痕性狹窄等。

　　7.骨骼并發(fā)頸椎骨髓炎和鎖骨骨髓炎等。

　　【治療方法】

　　1.急救處理

　　頸部開(kāi)放性損傷的主要危險(xiǎn)為出血、休克、窒息截癱及昏迷等。急救處理應(yīng)執(zhí)行創(chuàng)傷復(fù)蘇的ABC原則，即首要注意氣道(airway)出血(bleeding)和循環(huán)(circulation)狀況，挽救生命，減輕病殘。

頸部開(kāi)放性損傷

　　2.一般手術(shù)處理

　　(1)清創(chuàng)縫合術(shù)：未傷及頸部重要結(jié)構(gòu)者，應(yīng)行清創(chuàng)縫合術(shù)。

　　(2)頸內(nèi)重要結(jié)構(gòu)損傷的處理：頸部大血管、重要神經(jīng)、喉氣管和咽食管等重要結(jié)構(gòu)的損傷，常發(fā)生危險(xiǎn)的并發(fā)癥，使病死率增加因此必須及時(shí)予以恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

　　喉氣管破口的修復(fù)很重要應(yīng)該做到細(xì)致牢靠，使氣體和分泌物不能外漏防止并發(fā)癥的發(fā)生，使術(shù)后迅速痊愈

　　(3)胸導(dǎo)管損傷的手術(shù)處理：頸部傷口有乳糜液漏出時(shí)，提示有胸導(dǎo)管損傷，須立即加壓包扎。

　　(4)甲狀腺損傷的手術(shù)處理：甲狀腺破損的主要問(wèn)題是頑固性出血難以止住，有時(shí)可形成頸部大血腫，壓迫呼吸道，引起呼吸困難，甚至死亡應(yīng)立即止血，將破碎的甲狀腺切除，予以貫穿結(jié)扎。

　　(5)唾液腺損傷的手術(shù)處理：一般可進(jìn)行縫合若破口內(nèi)有明顯腺管可見(jiàn)，則應(yīng)結(jié)扎。如下頜下腺破損嚴(yán)重，難于修復(fù)，或修復(fù)后有造成唾液瘺的可能時(shí)，可將下頜下腺切除一般唾液瘺在3個(gè)月之內(nèi)可自行封閉，如長(zhǎng)久不愈則可考慮行瘺管切除術(shù)或修復(fù)術(shù)。

　　(6)胸膜頂損傷的手術(shù)處理：胸膜頂損傷多并發(fā)氣胸或血?dú)庑亍Ｊ中g(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜頂破口，應(yīng)予以結(jié)扎，如不能查明可用頸部結(jié)締組織或肌肉填塞在胸膜頂損傷處，以阻止空氣繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔并可促使其愈合此外還應(yīng)抽出胸膜腔內(nèi)空氣，如系張力性氣胸，須立即進(jìn)行閉式胸膜腔引流術(shù)。

　　(7)頸椎損傷的手術(shù)處理：如患者出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，或者椎管內(nèi)有骨折片和彈片存在時(shí)，應(yīng)進(jìn)行頸部椎管切開(kāi)探查術(shù)，由脊柱專科醫(yī)師處理頸椎骨折移位或壓迫脊髓時(shí)應(yīng)采用顱骨牽引法使之復(fù)位和固定。

頸部開(kāi)放性損傷

　　3.頸部切開(kāi)探查術(shù)

　　(1)適應(yīng)證：疑有重要結(jié)構(gòu)損傷者須擴(kuò)大原有傷口，進(jìn)一步探查。穿入傷系高速度槍彈所致，或有明顯頸部重要結(jié)構(gòu)損傷，則應(yīng)作頸部切開(kāi)探查術(shù)若為戳傷或系低速度槍彈所致，無(wú)明顯的頸部重要結(jié)構(gòu)損傷者，是否作頸部切開(kāi)探查術(shù)，意見(jiàn)尚不一致。

　　(2)麻醉方法：多采用氣管內(nèi)插管乙醚吸入麻醉，便于手術(shù)中進(jìn)行比較廣泛的探查及擴(kuò)大傷口。伴有頸椎損傷時(shí)，不宜進(jìn)行氣管插管可采用靜脈麻醉法若頸部有大血腫，喉氣管被擠壓偏向一側(cè)，不易插入氣管插管應(yīng)在麻醉插管前，作氣管切開(kāi)術(shù)。

　　(3)手術(shù)方法：

　　①插入鼻胃管：皮膚消毒前，先插入鼻胃管，以便抽吸胃內(nèi)容物防止胃擴(kuò)張，同時(shí)可探查食管有無(wú)損傷。

　　②切開(kāi)探查：消毒皮膚后自胸骨切跡起，沿胸鎖乳突肌前緣到乳突尖處為止，切開(kāi)皮下組織和頸闊肌，并切開(kāi)胸鎖乳突肌前緣筋膜，將胸鎖乳突肌向外側(cè)牽開(kāi)，暴露頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的頸動(dòng)脈靜脈和迷走神經(jīng)。

　　將胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌向中線牽拉。必要時(shí)，可切斷以上兩肌，亦可切斷肩胛舌骨肌使手術(shù)野暴露更好。如需探查雙側(cè)頸部可以作領(lǐng)式橫行切口，與甲狀腺切除術(shù)的切口相似，但其位置較高較長(zhǎng)。

頸部開(kāi)放性損傷