創傷性氣管及主支氣管損傷發病原因及其治療方法有哪些？

　　創傷性氣管及支氣管損傷這里指由直接作用在頸部或氣管的外力引起，如槍傷、銳器傷、自刎割斷氣管等;亦可由胸部閉合性創傷所致的間接外力引起，見于交通事故、胸部撞擊傷，常合并其他較嚴重創傷，使氣管、支氣管創傷的診斷被延誤，往往造成患者即刻和早期死亡。不包括醫源性損傷。

　　目錄

　　1.發病原因

　　2.發病機制

　　3.癥狀表現

　　4.臨床檢查

　　5.診斷方法

　　6.并發癥

　　7.治療方法

　　8.預防預后

　　【發病原因】

　　穿透性創傷、銳器傷和鈍性創傷可以造成氣管支氣管損傷。穿透性氣管損傷傷口一般在頸部，氣管在胸腔內位于中央，易受槍擊或其他原因引起的穿透傷。

　　各種鈍性創傷均可以損傷氣管。在頸部，一個較有力的外界打擊就足以引起氣管的損傷，甚至可造成嚴重后果。

　　胸部閉合性創傷可引起胸內氣管的損傷，一般發生率較低，90%的撕裂口在距隆突2.5cm以內，首先破裂點在主支氣管軟骨和膜狀部聯合處，右側多數在主支氣管縱隔胸膜包被點和上葉支氣管開口之間，左側多數在主支氣管主動脈弓下緣水平。

　　典型的撕裂是環形和不完全的，罕見的撕裂是沿氣管膜部與軟骨環連接線垂直的撕裂。支氣管完全離斷常見，而氣管離斷極少見。Bertelsen和Howitz報告1178例因胸部閉合性創傷而死亡的病人中，只有33例合并氣管損傷。

　　【發病機制】

　　1.頸部各種創傷損傷氣管，在病人在受傷初期尚可維持通氣，隨著氣管支氣管破裂出血，不久即出現呼吸困難，支氣管鏡檢可見到氣管內充滿血性分泌物。

　　2.胸部鈍性創傷所引起的氣管和支氣管損傷的發病機制尚不十分清楚，機制大致有三：

　　①胸廓富有彈性，當前胸廓受到強大的外力作用時，其橫徑明顯增加，雙肺分別向兩側移動，氣管因慣性作用向前運動，反彈力使氣管隆突部位向外的牽拉力造成氣管撕裂。

　　②外傷時，聲門緊閉、屏氣，氣管腔內壓驟升，使氣管爆裂。

　　③外傷時，在支氣管的固定點出現較大的剪力。
 

　　【癥狀表現】

　　胸部創傷后的支氣管斷裂在臨床上主要表現為呼吸困難、頸部皮下或縱隔氣腫、氣胸或張力性氣胸、血氣胸、發紺。氣胸病人在放入胸腔引流管之后，由于吸入氣體直接從胸管溢出，反而使呼吸困難加重。

　　支氣管損傷均合并不同程度的出血，當病人來急診室后，大多數病人的支氣管出血已停止或未被咯出，只當大出血時，病人才出現咯血癥狀。上述臨床癥狀取決于撕裂的位置、大小、支氣管血管有否撕破和縱隔胸膜是否完整。

　　支氣管斷裂又可分為部分性斷裂和完全性斷裂兩類，斷裂近端可與胸膜腔相通或不與胸膜腔相通。支氣管部分性斷裂氣道仍有通氣，但排痰受阻，容易發生感染，如果處理不及時，將發生肺膿腫或膿氣胸。主支氣管完全斷裂，兩殘端分離相距數厘米，因斷裂遠端收縮后與外界隔絕或很快就被分泌物封閉，可不發生感染。

　　病人早期表現為完全性一側肺不張，而后期并發氣管狹窄，很少有殘肺感染的報道。可以保持數年、十數年，當晚期手術時，吸除滯留的分泌物后，肺臟仍能復張。

　　【臨床檢查】

　　1.X線檢查

　　主支氣管斷裂早期的主要X線改變是大量氣胸、皮下及縱隔、頸深部氣腫、胸上部肋骨骨折、主支氣管截斷或不連續、萎陷肺墜落征象與肺浮動征。即不張的肺臟上緣下降至肺門水平之下。在晚期，診斷主要依靠支氣管分叉體層像及支氣管碘油造影，可以清楚顯示盲袋狀的支氣管近端或狹窄的支氣管段。

　　文獻報道，25%～68%的患者由于缺少典型的臨床征象而延誤診斷。原因是：受累的支氣管周圍的組織維系支氣管兩斷端的連接，使受累的肺臟仍可有通氣，故在外傷早期，如遇到鈍性創傷后的難治性氣胸，要考慮到有支氣管斷裂的可能。

　　2.氣管CT斷層檢查

　　可發現氣管斷裂的直接征象，氣管透亮帶的變形及不連續，甚至有錯位的征象。

　　3.纖維支氣管鏡檢查

　　可以明確氣管支氣管斷裂及狹窄的部位、程度等，對于早期或晚期病例都有肯定的診斷價值，而陰性的檢查結果則可以排除支氣管破裂的存在。胸部損傷后嚴重咯血癥狀不可忽視，即使無氣管和支氣管斷離的其他指征，也應立刻考慮做支氣管鏡檢。
 

　　【診斷方法】

　　明確的胸部外傷病史，結合患者的癥狀體征，胸部X線，CT及支氣管鏡檢查結果可明確診斷。

　　【并發癥】

　　創傷性氣管及支氣管損傷通常是開放性的損傷，故特別容易感染，且氣管與肺組織相距很近，故可引起肺組織的感染，合并肺炎的患者可有咳嗽、胸痛、高熱、呼吸困難等表現。

　　損傷初期由于氣管與外界想通，故呼吸失去鼻咽部的過濾作用，也是誘發肺部感染的原因之一。其次還可有血胸、氣胸等并發癥。

　　【治療方法】

　　1.氣管完全斷裂者應當立即處理，維持呼吸道通暢，必要時行急診手術治療。而其他氣管、支氣管創傷一經確診，首先置放胸腔閉式引流管，以后根據患者具體情況，全面權衡，行急診手術或延期手術修補裂傷。

　　2.術前注意保持胸腔引流通暢，特別是在麻醉誘導過程中保證胸腔引流管通暢，可以避免發生張力性氣胸。

　　3.手術時充分游離受損傷的氣管或支氣管，將氣管或支氣管斷端修剪整齊，準確對位，在無張力情況下吻合。吻合完用帶蒂的縱隔胸膜或心包包蓋吻合口以加固。

　　4.術后予有效抗生素，預防、控制感染，在頸俯位和下頜固定體位時練習進食。術后鼓勵患者咳嗽，有效排痰。

　　5.一般情況差而不能立即手術修補者，可行氣管造口，以便清除呼吸道分泌物，減少感染和呼吸道阻塞，待一般狀況穩定，全身情況好轉后再行手術修補。氣管或支氣管裂傷修補術后，應將氣管造口關閉。術后氣管造口不利于有效排痰，容易損傷吻合口愈合。

　　【預防預后】

　　生活節制，注意休息，勞逸結合，生活有序，保持樂觀、積極、向上的生活態度對預防疾病有很大的幫助。

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