二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣的合并疾患的治療方法有哪些？

　　二尖瓣，主動脈瓣和三尖瓣的合并疾患通常簡稱三瓣膜病變(triplevalvedisease)，也是一種較為常見的聯合瓣膜病變類型，三尖瓣病變多是在二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變基礎上，因肺動脈高壓、右心室擴大而產生的功能性關閉不全。

　　目錄

　　1.流行病學

　　2.發病原因

　　3.發病機制

　　4.癥狀表現

　　5.臨床檢查

　　6.診斷方法

　　7.并發癥

　　8.治療方法

　　9.預防預后

　　【流行病學】

　　是一種較為常見的聯合瓣膜病變類型，約占7%～24.5%。

　　【發病原因】

　　三瓣膜病變的病因以風濕性最常見，其次是退行性變和感染性心內膜炎。若三瓣膜均為器質性病變則幾乎均為風濕性。

　　【發病機制】

　　1、病理改變

　　對于三瓣膜病變，目前尚無明確的分型方法，通常在二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變的基礎上，根據三尖瓣病變的性質分為以下兩種基本病理類型：

　　(1)二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變合并三尖瓣功能性閉鎖不全

　　(2)二尖瓣和主動脈瓣雙病變合并三尖瓣器質性病變

　　2、病理生理

　　三瓣膜病變不僅可引起明顯的左心系統血流動力學紊亂，而且還可引起右心系統血流動力學改變，因此，對心肺以及肝腎等重要臟器的功能都有明顯的影響，較二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變更為復雜，其影響程度主要取決于各個瓣膜病變的類型及其嚴重程度。

　　【癥狀表現】

　　瓣膜病變的臨床表現是各個病變瓣膜產生之臨床表現的綜合。二尖瓣和主動脈瓣病變主要產生以左心功能不全和動脈供血不足為主的癥狀和體征，而三尖瓣病變主要產生以右心功能不全和體循環靜脈系統淤血為主的癥狀和體征。
 

　　其程度主要取決于各個病變瓣膜的嚴重程度及其聯合方式。一般來說，二尖瓣和主動脈瓣病變產生的癥狀和體征出現較早和較明顯，而三尖瓣病變的癥狀和體征出現相對較晚和較輕，早期易被左心瓣膜的癥狀或體征掩蓋。

　　【臨床檢查】

　　1.彩色超聲心動圖檢查

　　三瓣膜病變的超聲心動圖特征與相應的單瓣膜病變基本一致，但須補充說明的是：由于解剖位置的關系，超聲測定三尖瓣瓣口面積和瓣環大小常較困難和不夠準確。另外，當三尖瓣為明顯的器質性病變(如狹窄合并閉鎖不全)時，通過測定三尖瓣反流特性來估測肺動脈壓力也不太可靠，在這種情況下以采用心導管直接測定為宜。

　　2.心電圖

　　主要表現為雙房、雙室肥大的特征。如雙房肥大時，P波高聳或高寬而有切跡，但有心房纖顫時可無上述變化;雙室肥大時，V1導聯S波寬、V5導聯R波高尖。

　　3.X線檢查

　　主要表現為心影擴大和肺血管改變。

　　肺血管的改變主要是肺循環高壓的表現。常常是肺動脈、肺靜脈、肺毛細血管多種高壓并存。肺動脈高壓的表現主要有肺動脈段突出、肺門擴大、肺野中帶肺紋變細、扭曲，外帶肺紋稀少、細小。

　　肺靜脈高壓主要表現為肺門陰影擴大，但邊緣較模糊，肺靜脈增粗，一般以上葉靜脈擴大為主、而下葉靜脈變細。肺毛細血管高壓則表現為肺的透亮度減低，有網狀陰影，出現Kerley線等。
 

　　4.心導管和心血管造影

　　右心導管檢查對明確有無三尖瓣狹窄和測定肺動脈壓有主要作用。三尖瓣口平均舒張期壓力階差≥2mmHg即表示有三尖瓣狹窄存在。逆行主動脈造影可明確主動脈瓣病變的類型及其嚴重程度，選擇性冠狀動脈造影則可判斷有無合并冠心病及其嚴重程度。

　　【診斷方法】

　　根據病史、主要癥狀和體征，結合彩色超聲心動圖、心電圖和X線等輔助檢查，三尖瓣病變的診斷并不困難。值得注意的是，三尖瓣病變有時較輕或臨床表現不典型，容易漏診或對其病變的嚴重程度估計不足。

　　有時病人出現的靜脈淤血癥狀和體征在臨床上很難判斷主要是由于三尖瓣病變，還是左心瓣膜病變引起的右心功能不全所致。

　　【并發癥】

　　常見有心力衰竭、感染性心內膜炎、心律失常、左心房血栓及血栓栓塞、肺動脈高壓、心臟性猝死、冠狀動脈病變、多發性大動脈炎及其他多種并發癥。

　　【治療方法】

　　二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣三瓣膜病變是心臟瓣膜病中最嚴重的病變組合類型之一。目前外科手術是治療三瓣膜病變的唯一有效的方法。

　　【預防預后】

　　三瓣膜手術中，二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術加三尖瓣成形術的早期與遠期療效與二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術相似，但三瓣膜置換術的早期與遠期療效較二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術差。

　　影響其早期手術療效的主要因素是高齡和術前心功能狀態，影響其遠期手術療效的主要因素是術前心功能狀態、三尖瓣病變復發以及與抗凝有關的并發癥。上海長海醫院報道380例風濕性二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣三瓣膜手術，術后早期死亡率為10.26%，5年遠期生存率為80.72%。

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