什么叫穿透性心臟外傷？穿透性心臟外傷的急救措施

　　穿透性心臟外傷是由一類強(qiáng)力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進(jìn)入心臟所致，少數(shù)因胸骨或肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心臟引起。心臟穿透傷均有心包破損，有時心臟傷口有多處，這在刺入傷和槍彈傷中尤為多見。

　　目錄

　　1.發(fā)病原因

　　2.癥狀表現(xiàn)

　　3.臨床檢查

　　4.診斷方法

　　5.并發(fā)癥

　　6.搶救措施

　　7.治療方法

　　8.預(yù)防預(yù)后

　　【發(fā)病原因】

　　1.高速異物所致的損傷

　　高速異物通常指槍彈、彈片、尖刀等高速銳利的異物穿透胸壁傷及心包、心臟所致。這在戰(zhàn)時尤為多見，平時也常見到。這類損傷常與胸部、腹部外傷同時存在，是穿透性心臟損傷最常見的原因。

　　2.胸骨或肋骨骨折

　　斷端猛烈向內(nèi)移位穿透心臟引起的損傷 多是由交通事故或工業(yè)事故所致。

　　3.其他原因所致的穿透性心臟損傷

　　心導(dǎo)管檢查、介入性心臟治療、心包穿刺及食道異物等均可造成心臟穿透傷。偶見肋骨固定鋼針移位造成心臟損傷。

　　心臟穿透性傷是難以準(zhǔn)確估計的。很多重癥病人在就診前就已死亡。只有約半數(shù)的刀傷和15%～20%的槍傷患者能抵達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。北京安貞醫(yī)院自1984～1993年共收治心臟穿透傷9例，占同期心臟手術(shù)病例的0.16%。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　心臟透性損傷的部位以右心室最常見(約占47%)，其次為左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心臟穿透性損傷的病理改變?nèi)Q于損傷的部位和裂口大小，及心包破損傷的程度。

　　左心室的破裂傷引起的心包內(nèi)出血和功能損害，顯然比右心室的嚴(yán)重。而且愈后差。根據(jù)心包傷口的大小和通暢情況，可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現(xiàn)：

　　1.心臟傷口較大，心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。

　　急性心包內(nèi)出血100～200ml即可使心包腔內(nèi)壓力急劇上升，而影響心臟的正常舒張，產(chǎn)生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房，造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高，而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮，血壓正常或略偏高。

　　當(dāng)心臟舒張嚴(yán)重受限時，每搏排血量明顯減少，動脈壓會迅速下降。心包腔內(nèi)壓力升至17cmH2O時，使心搏無血排出，除非迅速補(bǔ)液增高靜脈壓，否則病人很快進(jìn)入休克癥狀。
 

 

　　2.心包和心臟傷口均保持開放，心臟出血可暢通地外溢，從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔，而心包內(nèi)無大量血液聚集，臨床上出血性休克為主要表現(xiàn)。

　　表現(xiàn)為全身冷汗、口渴、脈搏細(xì)速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克癥狀。大出血通常導(dǎo)致傷員迅速死亡。

　　3.心臟傷口小，尤其是心肌的斜行刺傷，可自行閉合，出血停止，病情趨于穩(wěn)定;但亦可在數(shù)天或數(shù)星期后，因血塊溶解或脫落而再度出血，引起延遲性心包壓塞征。

　　傷后數(shù)天或數(shù)周突然出現(xiàn)心包壓塞征，心包穿刺抽出不凝血液，應(yīng)疑為本病。

　　【臨床檢查】

　　1、靜脈壓的測定

　　靜脈壓的測定對鑒別心包壓塞和急性失血有很大幫助。中心靜脈壓的升高是心包壓塞早期體征之一。如果是胸內(nèi)大出血，血容量未糾正前，靜脈壓上升、頸靜脈怒張和奇脈者1不、明顯，即使出現(xiàn)了完全的循環(huán)衰竭，中心靜脈壓仍可正常。

　　迅速補(bǔ)充血容量后，中心靜脈壓即可見異常升高，大于15cmH2O時有診斷價值。中心靜脈壓需反復(fù)測量。

　　2、超聲心動圖檢查

　　對心包壓塞、心臟異物、血心包、心臟瓣膜和室間穿孔的診斷幫助較大。同時也可估計心包積血量。但當(dāng)心包內(nèi)積血已凝固時，誤診率較高。

　　3、心包穿刺

　　心包穿刺對心包壓塞的診斷和治療都有很大價值。但當(dāng)心包腔內(nèi)血液凝結(jié)時，可出現(xiàn)假陰性，需值得注意。

　　4、X線檢查

　　對診斷急性心臟損傷的幫助不大。但胸片可以顯示血胸、氣胸、金屬異物或其他臟器的合并傷存在情況。如胸片示心包內(nèi)有液平面則有診斷意義。胸透下，心包壓塞者心搏減弱。

　　5、心電圖檢查一般表現(xiàn)不典型，對診斷幫助不大。如有電壓降低，S-T段改變，可協(xié)助診斷。
 

 

　　【診斷方法】

　　本病的診斷并不困難，根據(jù)胸部外傷病歷跟心包壓塞的癥狀一般就可以診斷而無需進(jìn)行鑒別。本病主要有兩種特征性表現(xiàn):

　　1、以失血性休克表現(xiàn)為主者是由于心包傷口足夠大,心臟流出的血液流入胸腔所致;

　　2、以心包壓塞征表現(xiàn)為主,典型者出現(xiàn)Beck三聯(lián)征,即靜脈壓升高,動脈壓降低,心音遙遠(yuǎn)。如果病情允許,可做B超及胸片檢查,也可考慮做心包穿刺。

　　另外對于穿透性心臟外傷的病人，還需及時鑒別心包壓塞跟急性失血，這對本病的治療異常重要。因此，需么復(fù)地測定中心靜脈壓，以便做出正確的診斷與治療。

　　【并發(fā)癥】

　　穿透性心臟外傷時，反復(fù)而不徹底的穿刺抽吸，易并發(fā)感染或遺留創(chuàng)傷縮窄性心包炎。多數(shù)病人在早期因沒有及時救治，往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡。

　　1、縮窄性心包炎

　　縮窄性心包炎是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。普遍增厚的心包束縛心臟，全身各臟器淤血，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。

　　2、失血性休克

　　因外傷而導(dǎo)致的血液迅速流失，如果未及時救治，則會導(dǎo)致血容量迅速降低而導(dǎo)致休克。

　　3、急性心包填塞

　　外傷性心臟破裂或心包內(nèi)血管損傷造成心包腔內(nèi)血液積存，由于心包的彈力有限，急性心包積血達(dá)150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起急性循環(huán)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致心跳驟停。因此血心包一旦出現(xiàn)必須爭分奪秒地進(jìn)行搶救治療。

　　【搶救措施】

　　1.抗休克治療

　　盡快放置中心靜脈測壓管，快速靜脈輸血和補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，支持血液循環(huán)，這是搶救成功的至關(guān)重要的步驟。同時可適當(dāng)予以升壓藥物治療。

　　2.保持呼吸道通暢，支持呼吸功能

　　如呼吸道欠通暢或神志昏迷，應(yīng)迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應(yīng)胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。
 

 

　　3.心包穿刺

　　對確診心包壓塞者，應(yīng)緊急行心包穿刺術(shù)，能使某些垂危病人情況立刻好轉(zhuǎn)。但如繼續(xù)出血，病情仍會惡化，如穿刺針附有塑料導(dǎo)管，可留置導(dǎo)管直至手術(shù)減壓，放出心包內(nèi)積血為止。

　　心包穿刺時患者可采取半臥位(30～50°傾斜)，穿刺點(diǎn)以左側(cè)肋緣下近劍突處為最理想。

　　經(jīng)心包穿刺急救后，應(yīng)盡快準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備以快速大量輸血為主，其他抗體克措施為輔。如低血壓時，可適量給予升壓藥物(如多巴胺、異丙腎上腺素等)，以增加心肌收縮力。

　　【治療方法】

　　一：手術(shù)治療

　　1.手術(shù)適應(yīng)證

　　心肌穿透傷，伴心包壓塞或進(jìn)行性出血性休克者，或心包穿刺減壓后又迅速出現(xiàn)心包壓塞征者，都應(yīng)立即手術(shù)治療。如循環(huán)環(huán)已停止或一般狀況太差，應(yīng)立即在急診室內(nèi)開胸手術(shù)。其余病例經(jīng)詳細(xì)檢查，如果有確鑿無疑的病變，尤其有心包填塞癥狀或出血導(dǎo)致血壓下降，須手術(shù)治療。

　　2.術(shù)前特殊處理

　　如果刺入心臟的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術(shù)前不宜急于拔出;手術(shù)前發(fā)生心臟驟停，須緊急開胸作心臟擠壓，解除心包填塞，并以手指暫時控制出血部位，改善心排血量。體外心臟按摩不僅無效，而且有加重心包壓塞之虞。

　　3.麻醉

　　以氣管插管全身麻醉為宜。手術(shù)開始時，給以少量淺麻醉，并大量給氧。全身麻醉能擴(kuò)張周圍血管，正壓呼吸可進(jìn)一步影響靜脈血回流，易誘發(fā)心臟停搏。因此，麻醉誘導(dǎo)時要準(zhǔn)備緊急開胸，并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。

　　4.體位和切口

　　取平臥位，受傷側(cè)抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據(jù)穿透傷的路徑與傷情，須能良好顯露心臟傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經(jīng)第四肋間進(jìn)胸，必要時可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創(chuàng)傷進(jìn)口在右側(cè)者，則于右側(cè)采用前外切口。如一側(cè)顯露不佳，可延伸切口，至對側(cè)橫斷胸骨，并結(jié)扎胸廓內(nèi)血管。
 

 

　　二：心臟修補(bǔ)術(shù)

　　在心包壓塞時，心包張力極高，一旦切開減壓，血液涌出，患者即可有血流動力學(xué)上的改善，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。擴(kuò)大心包切口，清除血塊。顯露心臟佫口，用手指按壓暫止血，然后即可進(jìn)行修補(bǔ)縫合。

　　心房傷口多數(shù)可用無創(chuàng)鉗鉗夾止血。大的心臟裂口，在縫合時可能再次引起失血，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。穩(wěn)定循環(huán)，以便有充裕的時間進(jìn)行傷口修補(bǔ)。 修補(bǔ)方法很多，據(jù)具體情況選擇采用。

　　三：手術(shù)效果

　　自1896年Rehn首鎰成功縫合一例心臟刺傷者以來，關(guān)于心臟穿透傷治療方法，長期存在著很大爭議。Blalock等傾向于心包穿刺治療;而另外一些學(xué)者主張心包穿刺治療失敗后，行外科手術(shù)或盡快手術(shù)治療。直到近年，心臟穿透傷應(yīng)以手術(shù)治療為主的觀點(diǎn)，才被各國學(xué)者所公認(rèn)

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　影響穿透性心臟外傷預(yù)后的因素包括：損傷后解剖生理因素、臨床類型和分期的影響以及醫(yī)療干預(yù)措施。因此在治療本病時應(yīng)綜合考慮，力求及時地做出最適合病人的治療方案。

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