　　風濕性二尖瓣狹窄可以治好嗎？風濕性二尖瓣狹窄的癥狀表現

　　風濕性二尖瓣狹窄是風濕熱的后遺癥。極少數為先天性狹窄或老年性二尖瓣環或環下鈣化。是急性風濕熱引起心臟炎后所遺留的以瓣膜病為主的心臟病，為慢性風濕性心臟病，多與二尖瓣或主動脈瓣病變合并存在。近年來，由于加強了對風濕熱的防治，風濕性心臟瓣膜病發病率明顯下降。

　　1.發病原因風濕性二尖瓣狹窄

　　2.癥狀表現

　　3.臨床檢查

　　4.診斷方法

　　5.疾病鑒別

　　6.并發癥

　　7.治療方法

　　8.預防預后

　　【發病原因】

　　二尖瓣狹窄是風濕性心臟瓣膜病中最常見的類型，其中40%患者為單純性二尖瓣狹窄。由于反復發生的風濕熱，早期二尖瓣以瓣膜交界處及其基底部水腫，炎癥及贅生物(滲出物)形成為主。

　　后期在愈合過程中由于纖維蛋白的沉積和纖維性變，逐漸形成前后瓣葉交界處粘連、融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、鈣化，以及腱索縮短和相互粘連，限制瓣膜活動能力和開放，致瓣口狹窄。罕見其他病因包括老年性二尖瓣環或環下鈣化、先天性狹窄及結締組織病等。

　　根據二尖瓣瓣口面積，可將二尖瓣狹窄分為輕、中、重度：

　　1.正常

　　二尖瓣瓣口面積4～6cm2。

　　2.輕度狹窄

　　二尖瓣瓣口面積1.5～2.0cm2。

　　3.中度狹窄

　　二尖瓣瓣口面積1.0～1.5cm2。

　　4.重度狹窄

　　二尖瓣瓣口面積<1.0cm2。

　　【癥狀表現】

　　1.癥狀

　　(1)呼吸困難肺靜脈高壓、肺淤血引起。早期，多在運動、發熱、妊娠等心排血量增加時出現。隨病程進展，輕微活動，甚至靜息時即可出現呼吸困難。陣發性房顫時心室率增快亦可誘發呼吸困難。

　　(2)咯血長期肺靜脈高壓所致的支氣管小血管破裂有關。

　　(3)咳嗽、聲嘶左心房極度增大壓迫左主支氣管或喉返神經引起。

　　(4)體循環栓塞、心衰及房顫出現相應臨床癥狀。

風濕性二尖瓣狹窄

　　2.體征

　　(1)心臟心尖區第一心音增強

　　舒張期隆隆樣雜音及開放拍擊音(開瓣音)為二尖瓣狹窄的典型體征。第二心音與開瓣音間期表示二尖瓣狹窄程度，間期越短，狹窄越重。第一心音亢進及開瓣音的存在提示瓣膜彈性尚可。

　　(2)二尖瓣面容及頸靜脈壓升高重度二尖瓣狹窄可出現二尖瓣面容及頸靜脈壓升高。

　　【臨床檢查】

　　1.影像學檢查

　　(1)X線顯示 ①心臟增大，典型表現為左房明顯增大，左心緣變直，右心緣雙房影，左主支氣管上抬。肺動脈干、左心耳及右心室均增大時，后前位心影呈梨狀，稱為“二尖瓣型心臟”。②主動脈球縮小。③二尖瓣環鈣化。④肺淤血和肺間質水腫。

　　(2)超聲心動圖

　　是確診二尖瓣狹窄首選無創性檢查，可直接觀察瓣葉活動、測量瓣口面積、房室腔大小及左房內血栓，或測算血流速度、跨瓣壓差及瓣口面積。是確診本病和評估病情的精確方法。

　　①M型

　　二尖瓣前葉EF斜率減緩，A峰消失，呈“城垛樣”改變;二尖瓣回聲增強變寬;前后瓣同向運動。

　　②二維超聲

　　舒張期瓣葉開放受跟，前葉呈圓窿狀，后葉活動差;短軸圖可見瓣口縮小，開放呈魚嘴狀，可直接測量瓣口解剖面積。

　　③多普勒

　　測算血流速度、跨瓣壓差(包括肺動脈壓)及瓣口面積。

　　④經食管超聲

　　可更清晰地顯示心臟結構及左心耳及左心房內血栓。

　　2.其他檢查

　　(1)心電圖左房擴大，呈“二尖瓣”型P波(P波增寬伴切跡，以Ⅱ、ⅢaVF導聯最明顯)，PV1終末負向量增大。電軸右偏和V1導聯R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可見房顫。

　　(2)心導管檢查特征癥狀、體征與超聲測算的瓣口面積不一致時，可精確測定肺動脈壓及左室壓，評估血流動力學狀態。

　　【診斷方法】

　　患者心尖區有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左房增大，一般可診斷為二尖瓣狹窄，確診有賴于超聲心動圖。

　　【疾病鑒別】

　　各種原因引起的二尖瓣口血流速度增加、主動脈瓣關閉不全相對性二尖瓣狹窄(Austin-Flint雜音)、左房黏液瘤均可引起心尖區舒張期雜音，應注意鑒別。老年性二尖瓣環或環下鈣化、先天性二尖瓣狹窄及結締組織病等。

　　【并發癥】

　　隨著二尖瓣病變逐步加重，左心室功能也受到損害，內科治療雖可緩解心力衰竭癥狀，但不能解除二尖瓣和肺血管梗阻性病變，未經手術治療的病人多數在50歲左右死于肺動脈高壓，心力衰竭，心房顫動，體循環栓塞或感染性心內膜炎。

　　而風濕性二尖瓣狹窄最常見的術后并發癥有以下四個：

　　1.心房顫動：心房顫動是二尖瓣閉式分離術最常見的并發癥。

　　2.心力衰竭：手術后急性心力衰竭的發生率在6.8%，后果嚴重，占到手術死亡原因的首位，應予特別重視。

　　3.低血壓：低血壓是指收縮壓在90mmHg以下，需用藥物治療的一種情況，其發生率為5.2%。

　　4.栓塞。

　　5.心包切開綜合征：過去稱之為二尖瓣分離術后綜合征，臨床表現為術后7～14天出現高熱，可伴有胸悶胸痛，心前區可聽到心包摩擦音，這可能是心包對積血的一種過敏反應，服用激素可于數天消退，自從重視心包引流和術后常規服用激素以來很少發生此種并發癥。

　　【治療方法】

　　1.藥物治療

　　包括預防風濕熱復發，防止感染以及合并癥的治療。

　　(1)心力衰竭遵循心衰治療的一般原則，利尿、強心、擴血管治療。急性肺水腫時避免使用擴張小動脈為主的擴血管藥。

　　(2)心房顫動

　　治療原則為控制心室率，爭取恢復竇性心律，預防血栓栓塞。

　　(3)抗凝適應證

　　①左房血栓。②曾有栓塞史。③人工機械瓣膜。④房顫。如無禁忌證，首選華法林，控制血漿凝血酶原時間(PT)延長1.5～2倍;國際標準化比率(INR)2.0～3.0。復律前3周和復律后4周需服用華法林抗凝治療。

　　2.手術治療

　　手術選擇：二尖瓣狹窄手術包括成形術及換瓣手術兩大類，一般情況下首選成形術，病變難以成形或成形手術失敗者，考慮進行瓣膜置換。

　　(1)經皮房間隔穿刺

　　二尖瓣球囊擴張術(PBMV)適應證：①有癥狀，心功能Ⅱ、Ⅲ級。②無癥狀，但肺動脈壓升高(肺動脈收縮壓靜息>50mmHg，運動>60mmHg)。③中度狹窄，二尖瓣口面積0.8Cm2≤MVA≤1.5cm2。④二尖瓣柔軟，前葉活動度好，無嚴重增厚，無瓣下病變，超聲及影像無嚴重鈣化。⑤左房內無附壁血栓。⑥無中重度二尖瓣反流;⑦近期無風濕活動(抗“O”、血沉正常)。

　　(2)閉式交界分離術

　　適應證同經皮球囊擴張術，現已被球囊擴張術及直視成形術所替代。

　　(3)直視二尖瓣成形術

　　適應證：心功能Ⅲ～Ⅳ級;中、重度狹窄;瓣葉嚴重鈣化，病變累及腱索和乳頭肌;左房血栓或再狹窄等，不適于經皮球囊擴張術。術后癥狀緩解期為8～12年，常需二次手術換瓣。

　　(4)瓣膜置換術成形術

　　難以糾正二尖瓣畸形時，選擇瓣膜置換手術。適應證：①明顯心衰(NYHA分級Ⅲ或Ⅳ級)或可能出現危及生命的并發癥。②瓣膜病變嚴重，如鈣化、變形、無彈性的漏斗型二尖瓣狹窄及分離術后再狹窄。③合并嚴重二尖瓣關閉不全。

　　【預防預后】

　　本病除了積極治療風濕病，防止對心臟造成的損害外，就是要預防風濕熱的發生。

　　風濕熱的病因，目前雖未完全明白，但近年來有充分根據證明它與溶血性鏈球菌躲有密切關系，因此，提出下列措施，作為預防風濕熱活動的復發。

　　(一)適當活動

　　二尖瓣術后的患者應休息3～6個月，再根據恢復的具體情況，適當增加活動和勞動，活動或勞動后心率增加應控制在不超過正常15%，如休息時每日平均心率每分鐘為72次，則活動度不宜使心率超過83次/分(72+10.8=82.8)，勞動過度，可使體力削弱，鏈球菌乘機活動，引起咽喉炎，感冒，病情惡化。

　　(二))藥物預防