　　肺栓塞和肺梗死的癥狀體征和治療方法有哪些？

　　肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)亦稱肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism)是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。如在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)生肺出血或壞死者即稱為肺梗死，臨床上兩者有時(shí)難以區(qū)別。

　　1.發(fā)病原因肺栓塞和肺梗死的圖片

　　2.癥狀表現(xiàn)

　　3.臨床檢查

　　4.診斷方法

　　5.疾病鑒別

　　6.并發(fā)癥

　　7.治療方法

　　8.預(yù)防預(yù)后

　　【發(fā)病原因】

　　(一)主要原因

　　血栓是最常見的肺栓子。70%～95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起。靜脈血栓形成的條件是血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)。

　　(二)高危因素

　　1.年齡因素

　　尸檢資料表明，PE的發(fā)生年齡多在50～65歲，兒童患病率約為3%。而60歲以上可達(dá)20%。90%致死性PE發(fā)生在50歲以上。在女性20～39歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍。

　　2.活動(dòng)減少

　　因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因，致使長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)呐P床，或健康人平時(shí)肢體活動(dòng)減少，降低了靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，導(dǎo)致血流淤滯，深靜脈血栓形成。

　　3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎

　　肺動(dòng)脈造影和肺灌注掃描顯示，51%～71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者，由于各種原因，一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多，栓子脫落而發(fā)生PE。

　　4.心肺疾病

　　25%～50%的PE患者有心肺疾病，特別是心房顫動(dòng)并伴有心衰的患者最易發(fā)生。

　　5.創(chuàng)傷

　　15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE，其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE;此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE，可能因?yàn)槭軅M織釋放某些物質(zhì)，損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致。

　　6.腫瘤

　　許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。

　　7.妊娠和避孕藥

　　服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高4～7倍。有報(bào)道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE。

　　8.其他原因

　　肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊蟲病等。

肺栓塞和肺梗死

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來(lái)一定困難，易被漏診。

　　1.癥狀

　　PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見癥狀，多因遠(yuǎn)端PE引起的胸膜刺激所致。

　　既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的惟一癥狀。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。

　　暈厥雖不常見，但有時(shí)卻是急性PE的惟一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。

　　2.體征

　　主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見，但卻非常重要。

　　【臨床檢查】

　　1.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

　　血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常。

　　2.血漿D二聚體

　　急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，而對(duì)確診PE無(wú)益。

　　3.心電圖

　　急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，見于約40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見。

　　4.超聲心動(dòng)圖

　　在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。

　　5.胸部X線平片

　　PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征等。

肺栓塞和肺梗死

　　6.CT肺動(dòng)脈造影

　　CT可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍，是診斷PE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，但其對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。聯(lián)合CT靜脈和肺動(dòng)脈造影可使PE診斷的敏感性增強(qiáng)。但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，對(duì)于年輕女性需慎重。

　　7.放射性核素肺通氣灌注掃描

　　典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損，在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。

　　8.磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)

　　直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認(rèn)為該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏者。

　　9.下肢深靜脈檢查

　　PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行CUS檢查，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。

　　【診斷方法】

　　PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，我們推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。

　　1.臨床可能性評(píng)估

　　根據(jù)既往病史和心率等癥狀對(duì)患者的臨床可能性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患PE的可能性高低。

　　2.初始危險(xiǎn)分層

　　對(duì)急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)可以分為高危PE和非高危PE。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。

　　【疾病鑒別】

　　應(yīng)與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動(dòng)脈瘤，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和癔癥等。

肺栓塞和肺梗死

　　【并發(fā)癥】

　　肺梗死是肺栓塞進(jìn)一步的發(fā)展，在實(shí)際情況中肺動(dòng)脈分支一旦血流阻斷,近毛細(xì)血管網(wǎng)處則因管壁缺氧滲透性增強(qiáng),液體及紅細(xì)胞隨之滲出,肺泡腔內(nèi)滲出物增加,必然會(huì)使氣體交換受到影響,隨后肺梗死發(fā)生,這也是越近小動(dòng)脈分支末梢堵塞越易發(fā)生梗死和梗死前必有出血的原因。

　　手術(shù)或外傷后容易形成肺梗死,尤其是并發(fā)心血管疾病者,在肺淤血的基礎(chǔ)上更易形成肺梗死。

　　本病由于造成急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環(huán)衰竭。

　　【治療方法】

　　高危PE患者，一旦確診，迅速啟動(dòng)再灌注治療。

　　非高危患者，根據(jù)其臨床癥狀可分為中危和低危患者。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對(duì)這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。

　　1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持

　　急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊(500mL)，有助于增加心輸出量。

　　2.抗凝

　　急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE(靜脈血栓栓塞)復(fù)發(fā)。

　　3.溶栓治療

　　(1)常用藥我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)兩種。

　　(2)禁忌證①絕對(duì)禁忌證出血性卒中;6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中;中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤;近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷等。②相對(duì)禁忌證6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作;口服抗凝藥應(yīng)用;妊娠，或分娩后1周;近期曾行心肺復(fù)蘇等。

　　(3)溶栓時(shí)間窗在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療，能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。

肺栓塞和肺梗死