感染性心內膜炎腎損害的癥狀表現及其治療方法！

　　由于多種病原體(主要是細菌，亦有病毒、支原體、原蟲等)進入血液，隨血液回流至心腔，在心臟內膜上生長繁殖，造成心內膜發生感染性心內膜炎的損傷，并釋放出毒素，使機體發生發熱，并造成感染性心內膜炎腎損害。

　　目錄

　　1、發病原因

　　2、癥狀表現

　　3、臨床檢查

　　4、疾病鑒別

　　5、并發癥

　　6、治療方法

　　7、預防預后
 

　　【發病原因】

　　既往的感染性心內膜炎大多發生在原有心瓣膜病(如風濕性心瓣膜病)、先天性心血管畸形及接受人工瓣膜患者。抗生素應用后,感染性心內膜炎發病率有所下降。

　　但近年來,隨著心臟手術、血管內介入治療、靜脈營養、血透插管的廣泛開展,以及吸毒人數增加,感染性心內膜炎的發病率有所增加。很顯然,發達國家中,靜脈注射毒品人群中,感染性心內膜炎年發病率甚至超過有基礎性心臟病患者。

　　人工瓣膜手術后,牙科衛生條件差,長期血透、糖尿病均使感染性心內膜炎發病率增加。發展中國家,風濕熱仍是感染性心內膜炎的主要誘因。

　　感染性心內膜炎導致腎臟損害的發生機制不甚明了，現多認為與循環免疫復合物形成有關，可表現為局灶型或全球性腎小球腎炎，部分患者可出現膜增殖性腎小球腎炎或抗腎小球基膜抗體型腎炎;急性間質性腎炎是此類患者的一個少見并發癥，可能與腎臟局部感染和過敏性藥物使用有關。

　　【癥狀表現】

　　1.不規則發熱。

　　2.肝脾腫大。

　　3.Osler結節，Roth斑。

　　4.杵狀指。

　　5.腎小球損害(無癥狀的血尿和/或蛋白尿，急性腎炎綜合征，急進性腎炎綜合征，腎病綜合征)。

　　6.腎梗塞。

　　7.單純白細胞尿。
 

 

　　【臨床檢查】

　　1.血液檢查

　　(1)血培養：是確診本病的主要依據，而且還可以隨訪菌血癥是否持續。在抗生素應用之前應做好血培養，有75%～85%患者血培養陽性，也是診斷本病的最直接的證據。

　　(2)一般化驗檢查：紅細胞和血紅蛋白降低，后者大都在6%～10g%。偶可有溶血現象。血白細胞增高或正常，分類中可有單核細胞增多，血沉增快，血清γ球蛋白增高，IgG、IgM增高，補體降低，類風濕因子陽性。

　　(3)血清免疫學檢查

　　亞急性感染性心內膜炎病程長達6周者，50%類風濕因子呈陽性，經抗生素治療后，其效價可迅速下降。有時可出現高γ球蛋白血癥或低補體血癥，常見于并發腎小球腎炎的患者，其下降水平常與腎功能不良保持一致。

　　2.尿液分析

　　半數以上患者可出現蛋白尿和鏡下血尿或肉眼血尿，紅細胞呈多形型，少部分可有紅細胞管型，輕度蛋白尿，但膿尿或管型尿也偶有發生，有的尿常規也可正常。當腎功能衰竭時則出現相應的變化，血尿素氮和肌酐輕度增高，但也可發生嚴重或進行性腎功能衰竭。

　　3.心電圖

　　對無并發癥的感染性心內膜炎無診斷價值，但當出現不完全或完全性房室或束支傳導阻滯或室性期前收縮時，提示高位或低位室間隔膿腫或心肌炎。心電圖示心肌梗死或心臟阻滯者預后差。新近出現心臟傳導阻滯提示膿腫或動脈瘤形成，常需手術。

　　4.心導管檢查和心血管造影

　　對抗菌治療反應佳且無心力衰竭患者通常不需要該檢查。

　　5.放射性核素67Ga(稼)心臟掃描

　　對心內膜炎的炎癥部位和心肌膿腫的診斷有幫助，但需72h后才能顯示陽性，且敏感性、特異性明顯差于二維超聲心動圖，且有較多的假陰性，故臨床應用價值不大。

　　6.影像學檢查
 

 

　　【疾病鑒別】

　　由于感染性心內膜炎腎損害的臨床表現多樣，常易與其他疾病混淆。以發熱為主要表現而心臟體征輕微者須與傷寒、結核、上呼吸道感染、腫瘤、膠原組織疾病等鑒別。

　　在風濕性心臟病基礎上發生本病，經足量抗生素治療而熱不退，心力衰竭不見好轉，應懷疑合并風濕活動的可能。此時應注意檢查心包和心肌方面的改變，如心臟進行性增大伴奔馬律、心包摩擦音或心包積液等。

　　但此兩病也可同時存在。發熱、心臟雜音、栓塞表現有時亦須與心房黏液瘤相鑒別。

　　本病以神經或精神癥狀為主要表現者，在老年人中應注意與腦動脈硬化所致腦血栓形成，腦出血及精神改變相鑒別。

　　本病還須與金黃色葡萄球菌革蘭陰性桿菌所引起的敗血癥相鑒別。當以并發癥栓塞為突出表現時，應與腦血管意外、脈管炎、冠心病、心絞痛、急性腎小球腎炎、腎膿腫、以及栓塞性疾病等進行鑒別。

　　【并發癥】

　　常發生心力衰竭、栓塞、轉移性膿腫和感染性動脈瘤等并發癥。

　　1.心力衰竭 急性感染性心內膜炎患者的二尖瓣和主動脈瓣最易受累，瓣膜損害嚴重，產生急性瓣膜閉合不全，可出現急性左心功能不全、肺水腫的表現。病變若累及三尖瓣及肺動脈瓣，可出現右心衰的表現。若左、右心瓣膜均受累，可產生全心衰竭的征象。

　　2.栓塞 若贅生物脫落，帶菌的栓子可引起多發性栓塞。最常見的部位腦、腎、脾和冠狀動脈，可產生相應臨床表現。

　　3.轉移性膿腫 急性感染性心內膜炎的贅生物易脫落，這些帶菌的栓子可隨血液到達身體的各個部位引起膿腫的形成。

　　4.感染性動脈瘤 多由于嚴重的感染，病原微生物侵蝕動脈壁彈性組織，導致動脈的局部擴張。發生于較小動脈的動脈瘤，預后較好，發生于較大動脈的動脈瘤一旦破裂預后較差。

　　5.栓塞性腎炎 在感染性心內膜炎病程中，腎臟可發生大小不等的栓塞，可并發栓塞性腎炎。尤其急性葡萄球菌性心內膜炎同時伴有全身的膿毒敗血癥，易導致腎臟發生多發性小膿腫，廣泛而嚴重的腎損害還可引起急進性腎炎并可發生腎衰竭。
 

 

　　【治療方法】

　　1.感染性心內膜炎的治療

　　(1)抗生素治療(首選青霉素);抗菌素使用原則為用藥要早;選用殺菌藥;劑量要足;療程要長。

　　(2)對癥支持治療。

　　(3)抗心衰治療。

　　(4)抗心律失常治療。

　　(5)必要時行心臟瓣膜置換術。

　　2.感染性心內膜炎腎損害的治療

　　目前公認有效的抗生素足以有效地治療IE引起的輕度腎損害。然而，對IE致嚴重的彌漫性腎炎特別是新月體腎炎.在糖皮質激素或細胞毒藥物的使用上，并沒有統一的意見。

　　據報道，單獨應用抗生素可使IE所致急進性腎炎完全恢復。但也有報道，單獨應用抗生素的患者最終會進入終末期腎臟病或死亡。不少學者認為，外科手術或血漿置換可成功治療IE所致急進性腎炎。關于糖皮質激素或免疫抑制劑治療IE所致急進性腎炎的報道較多，但療效不能肯定。

　　【預防預后】

　　感染性心內膜炎腎損害經有效治療，菌血癥根除后腎臟病變可以康復，而腎炎的臨床表現仍可持續達數月，且腎炎臨床康復后，腎臟組織活檢還可有腎炎病變的征象。少數廣泛而嚴重的腎損害，可變為慢性，遷延不愈，發展至腎功能不全。

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