肺念珠菌病嚴(yán)重嗎？它的癥狀表現(xiàn)及其治療方法有哪些？

　　肺念珠菌病，別名肺部念珠菌病，是念珠菌屬引起的急性、亞急性或慢性支氣管、肺部感染，在肺部真菌感染中較為常見，多為院內(nèi)感染。據(jù)報(bào)道，念珠菌感染占真菌感染的79%，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室、灼傷和腫瘤科發(fā)病率較高。

　　目錄

　　1.流行病學(xué)

　　2.發(fā)病原因

　　3.發(fā)病機(jī)制

　　4.癥狀表現(xiàn)

　　5.臨床檢查

　　6.診斷方法

　　7.疾病鑒別

　　8.并發(fā)癥

　　9.治療方法

　　10.預(yù)防預(yù)后

　　【流行病學(xué)】

　　念珠菌廣泛存在自然界的土壤、醫(yī)院環(huán)境、各種用品的表面及水果、奶制品等食品上，亦可寄生于人的皮膚、口腔、胃腸道和陰道等處。

　　大多數(shù)為內(nèi)源性感染，亦可外源性感染，念珠菌感染不分地區(qū)和種族，任何年齡組包括胎兒均可感染。

　　【發(fā)病原因】

　　迄今為止，已發(fā)現(xiàn)有270余種念珠菌，其中引起人類致病的念珠菌主要有白色念珠菌、熱帶念珠菌、假熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌、光滑念珠菌、高里念珠菌，均為條件致病菌，其中以白色念珠菌毒力最強(qiáng)，也最常見。

　　念珠菌的致病力與菌體形態(tài)和黏附能力有關(guān)，酵母型一般不致病，菌絲型有致病性。黏附力強(qiáng)的念珠菌致病力亦強(qiáng)。某些念珠菌能分泌毒素和水解酶，破壞組織。

　　正常人皮膚、口腔、胃腸道等均有念珠菌寄生，正常情況下不致病，當(dāng)人體免疫防御功能下降，寄殖于口腔、上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸道引起內(nèi)源性感染。

　　飲食不潔，院內(nèi)交叉感染可致外源性感染。留置導(dǎo)管、黏膜潰瘍等破壞黏膜完整性，也可使念珠菌侵入體內(nèi)。肺可為原發(fā)性感染，也可為血源播散性念珠菌的一部分。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　白色念珠菌寄殖于人的口腔、咽喉、上呼吸道、陰道及腸道粘膜，一般不致病。

　　當(dāng)患有嚴(yán)重的慢性疾病，或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、激素或免疫抑制劑等致機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病原體侵入支氣管或肺引起疾病，故本病多為繼發(fā)性感染。
 

 

　　支氣管肺念珠菌病的感染途徑主要為吸入(原發(fā))，即定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在機(jī)體防御機(jī)制削弱時(shí)吸至下呼吸道和肺泡所致。

　　念珠菌入侵組織后轉(zhuǎn)為菌絲型，大量繁殖，菌絲念珠菌有抗吞噬能力，引起白細(xì)胞浸潤(rùn)為主的急性炎癥反應(yīng)，形成潰瘍、多發(fā)性微小膿腫和組織壞死。

　　慢性感染則以肉芽腫病變和纖維組織增生為主。血源播散型則是菌絲和酵母向血管內(nèi)侵入，引起雙肺彌漫性損害，典型表現(xiàn)為壞死的肺組織和大量繁殖的念珠菌組成的出血性結(jié)節(jié)。

　　細(xì)胞免疫功能低下，長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，長(zhǎng)期放置靜脈插管和內(nèi)臟導(dǎo)管均為誘發(fā)因素。

　　粒細(xì)胞降低、器官移植、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素、糖尿病患者易發(fā)生血源播散。

　　【癥狀表現(xiàn)】

　　1.氣管炎型

　　病人一般情況良好，癥狀輕微，無發(fā)熱，有咳嗽，痰為白色黏液或乳白色，偶帶血絲，胸部X線顯示兩下肺紋理增粗。

　　2.支氣管肺炎型

　　起病較急，可有畏寒、發(fā)熱，咳嗽較劇，痰呈白色黏稠膠凍狀，有時(shí)帶血絲或?yàn)槟撔蕴怠?/p>

　　3.肺炎型

　　大多見于免疫抑制或全身情況極度衰弱的病人。呈急性肺炎或敗血癥表現(xiàn)，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳白色粘液膠凍樣痰或膿痰，常帶有血絲或壞死組織，呈酵母臭味，甚至有咯血、呼吸困難等。

　　肺部可聞及干、濕羅音。除上述癥狀外，血源性肺炎可伴有皮膚損害、心肌炎、念珠菌菌血癥，休克。慢性病例表現(xiàn)為彌漫性纖維化和肺氣腫。
 

 

　　【臨床檢查】

　　1.病原學(xué)檢查

　　(1)咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、血液等直接涂片鏡檢或作革蘭染色、Iemsa染色或PAS染色，標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)芽生孢子及假菌絲和菌絲有診斷價(jià)值。

　　(2)因正常人咽喉部可帶菌，痰培養(yǎng)3次以上陽性才有一定的診斷意義。

　　(3)經(jīng)纖支鏡保護(hù)性毛刷(PSB)采樣培養(yǎng)較為可靠。由于菌血癥持續(xù)時(shí)間短，故血培養(yǎng)陽性率較低。

　　2.組織病理學(xué)檢查

　　纖支鏡活檢或經(jīng)皮肺活檢，組織病理學(xué)檢查有念珠菌菌絲侵入證據(jù)可以確定診斷。

　　3.免疫學(xué)檢查

　　免疫學(xué)檢測(cè)抗甘露聚糖抗體、敏感性和特異性均不理想，重癥患者、免疫功能缺陷者常出現(xiàn)假陰性。

　　檢測(cè)念珠菌抗原主要有甘露聚糖抗原、47KD抗原、熱不穩(wěn)定抗原，但念珠菌屬不同種之間存在共同抗原;

　　且人血清中某些蛋白成分與念珠菌的抗原具有相似的抗原決定簇，因此抗原的純化與標(biāo)準(zhǔn)均存在問題。有待進(jìn)一步提高敏感性和特異性。

　　4.影像學(xué)檢查

　　支氣管肺炎型胸部X線顯示兩肺紋理增深， 兩肺中下肺野彌漫性斑點(diǎn)狀、小片狀陰影。

　　肺炎型X線表現(xiàn)為片狀、結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)，可波及整個(gè)肺葉，可有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，也可呈肺水腫表現(xiàn)，陰影短期內(nèi)變化較大。

　　血源性多表現(xiàn)為多發(fā)性邊緣不清的粟粒狀結(jié)節(jié)影，隨病情進(jìn)展，粟粒狀病灶可融合成大小不等小結(jié)節(jié)。
 

 

　　【診斷方法】

　　經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引或經(jīng)纖支鏡通過防污染毛刷采取的下呼吸道分泌物、肺組織、胸水、血、尿或腦脊液直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌，即可確診。

　　痰液直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌并不能診斷為真菌病，因有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌。

　　若有3%雙氧水含漱3次，從深部咳出的痰連續(xù)3次培養(yǎng)出同一菌種的念珠菌，則有診斷參考價(jià)值。

　　【疾病鑒別】

　　1.細(xì)菌性肺炎

　　細(xì)菌性肺炎多有高熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等癥狀，肺部實(shí)變體征和濕啰音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，胸片示片絮狀浸潤(rùn)陰影，但病原學(xué)診斷較困難，需從痰液或胸液中分離出致病菌。

　　2.病毒性肺炎

　　病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎癥。因呼吸道黏膜防御功能受損，常誘發(fā)細(xì)菌感染。確診需根據(jù)咽拭、痰液病毒分離及血清特異性抗體測(cè)定。

　　3.肺結(jié)核

　　有低熱、盜汗等癥狀，早期為刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加劇，痰量增多，半數(shù)病人可有咯血。診斷主要根據(jù)胸片檢查和痰或其他標(biāo)本中找到結(jié)核菌或結(jié)核特異性病理改變。

　　4.其他

　　還需要與肺曲霉病、卡氏肺囊蟲肺炎等引起的肺炎鑒別。

　　【并發(fā)癥】

　　肺念珠菌病偶可并發(fā)滲出性胸膜炎，主支氣管阻塞性肺不張等，血源性肺炎可并發(fā)心肌炎、菌血癥。
 

 

　　【治療方法】

　　首先治療原發(fā)病及去除誘發(fā)因素，如停用抗生素、激素及免疫抑制劑等。加強(qiáng)支持療法，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

　　1.治療原則

　　(1)治療原發(fā)病，去除誘因。

　　(2)加強(qiáng)支持療法。

　　(3)抗真菌藥物應(yīng)用：選擇使用二性霉素B(AmB)、5-氟胞嘧啶(5-Fc)和酮康唑。

　　2.用藥原則

　　(1)輕癥者給予補(bǔ)足維生素，特別是維生素B族及C。或在停用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素的同時(shí)，采用口服或霧化吸入抗真菌藥物。

　　(2)重癥者以靜脈給藥為主，可聯(lián)合一種或兩種抗真菌藥，并加強(qiáng)支持療法。

　　(3)頑固的病例可予以免疫療法，如菌苗注射等綜合治療。

　　【預(yù)防預(yù)后】

　　肺念珠菌病的預(yù)防

　　1.勿濫用廣譜抗生素。

　　2.長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥者，應(yīng)定期查糞、尿、痰等，并仔細(xì)作體格檢查.必要時(shí)定期作胸部X線檢查。

　　3.對(duì)必須長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素者，可間歇預(yù)防性地給予抗真菌藥物，如制霉菌素、酮康唑、氟康唑。

　　4.醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后應(yīng)洗手，避免交叉感染。

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