腹主動脈腔靜脈瘺的發病原因及其治療方法有哪些？

　　腹主動脈與下腔靜脈之間出現直接的血流溝通即為腹主動脈腔靜脈瘺。1831年，James Syne首次報道了腹主動脈瘤破入下腔靜脈引起主動脈-下腔靜脈瘺(ACF)，是腹主動脈腔靜脈瘺中最常見原因。發生部位多在主動脈遠端或位于髂總靜脈匯合部稍上方。

　　目錄

　　1.流行病學

　　2.發病原因

　　3.發病機制

　　4.癥狀表現

　　5.臨床檢查

　　6.診斷方法

　　7.并發癥

　　8.治療方法

　　9.預防預后

　　【流行病學】

　　腹主動脈腔靜脈瘺在非破裂性腹主動脈瘤中合并率為0.3%～1.3%，在破裂性腹主動脈瘤中約2.3%～4.3%。

　　【發病原因】

　　ACF依病因可分為自發性、創傷性、醫源性3類。其中自發性ACF中90%以上由動脈硬化性腹主動脈瘤所引起。合并ACF的腹主動脈瘤瘤體常較大，其直徑多在6cm以上。

　　由于腹主動脈與下腔靜脈緊密毗鄰，隨著瘤體增大，將與周圍組織炎性粘連，加以搏動性壓力的持續作用，使腹主動脈瘤右后壁與下腔靜脈壁受壓壞死，最終形成ACF。創傷性可見于刀刺傷及槍彈傷等。醫源性可見于腰椎間盤突出癥時手術完全切除椎間盤時。

　　【發病機制】

　　當ACF形成后，血液從壓力高的動脈循環向壓力低的靜脈內分流，使靜脈壓上升，回心血量增多，心臟前負荷加重，心肌收縮代償性增強，心排血量與心率增加，導致心肌肥厚甚至心臟擴大，最后可形成難治性充血性心力衰竭。瘺孔直徑>1.5cm時將危及生命。合并冠心病者危險性更大。
 

　　另一方面，由于瘤體遠端動脈血流減少，腎臟灌注壓下降，直接引起腎小球濾過率下降并進一步刺激腎素-血管緊張素系統，使腎小球濾過率下降氯化鈉回吸收增加甚至引起氮質血癥。主動脈-腔靜脈的分流亦將引起下肢缺血，并因腔靜脈高壓使盆腔臟器淤血、下肢水腫。

　　上述病理生理變化的程度與進展速度取決于瘺孔大小、距心臟距離、分流量大小、瘺孔形成的時間等因素。

　　【癥狀表現】

　　患者表現為腹主動脈瘤的局部表現和動靜脈分流引起的血流動力學變化兩個方面。

　　大多數病人有腹部和(或)腰背部疼痛，疼痛可放射至腹股溝、睪丸及大腿上部，可觸及腹部搏動性腫塊，并可聽診到腹部連續性血管雜音，有25%病人可觸及震顫。腹背部疼痛、腹部搏動性腫塊和連續性血管雜音是腹主動脈腔靜脈瘺的特征性改變。

　　如果瘺孔較小、附壁血栓封閉瘺孔、低血壓使分流減少或腹主動脈瘤將下腔靜脈完全壓迫時，可聽不到血管雜音。

　　50%以上病人隨分流量的增多而陷入高搏出量性心力衰竭，出現心動過速、舒張壓降低、脈壓增大和周圍動脈的連續性雜音，心搏動時可同時有頭部的搖動(Musset征)，并有心界擴大和心肌肥厚、肺淤血、肝大等表現。

　　腎動脈壓力下降使腎臟灌注壓下降，加上靜脈壓升高可減少腎小球濾過率和腎小管分泌能力，引起少尿或無尿，可發展至腎功衰竭。

　　下肢動脈血流的減少和靜脈壓力升高可使一些病人發生急性下肢缺血，并有下肢靜脈及腹壁淺表靜脈曲張，出現下肢和陰囊的明顯水腫。60%～70%病人可見到下腹壁淺靜脈的搏動性擴張。

　　【臨床檢查】

　　1.X線檢查

　　(1)腹部平片 可見到瘤壁的鈣化沉著及腸管受壓征象;胸部平片可見到心影擴大及肺淤血等改變，提示心力衰竭。

　　(2)主動脈造影 為診斷ACF的金標準。可顯示瘺口位置、大小，腹主動脈瘤及主要血管分支的相關信息，腹主動脈瘤與周圍臟器的關系等。但腎功能衰竭及血流動力學不穩定者不宜使用。
 

　　2.CT與MRA檢查

　　動態增強CT掃描時，其特征性的表現為靜脈注入造影劑后下腔靜脈提前顯影，可與毗鄰主動脈等密度，同時可見下腔靜脈擴張及腹膜后、盆腔靜脈曲張，可對腹主動脈瘤進行評估。MRA不必注入造影劑即可診斷。

　　3.B超檢查

　　可見腹主動脈瘤及受壓的下腔靜脈及瘺孔近端擴張的下腔靜脈，彩色超聲多普勒可直接顯示主動脈與下腔靜脈間的反常血流。

　　【診斷方法】

　　對腹主動脈瘤或腹部外傷的病人出現高搏出量心力衰竭、連續性腹部血管雜音、腎功能衰竭、下腹會陰部及下肢水腫、淺靜脈曲張并伴擴張性搏動者應考慮腹主動脈腔靜脈瘺。借助以上輔助檢查可明確診斷。

　　【并發癥】

　　1.便血和尿血 結腸靜脈壓升高引起靜脈淤血可出現直腸出血。約40%病人因腎靜脈壓升高、膀胱壁靜脈淤血而有肉眼或鏡下血尿。

　　2.肺栓塞 臨床少見。可因腹主動脈瘤附壁血栓經過瘺孔流入肺動脈而致肺栓塞，出現胸疼、呼吸困難、血痰等改變。

　　【治療方法】

　　由于內科治療對主動脈腔靜脈瘺引起的心力衰竭等效果不佳，故應積極手術閉合腹主動脈腔靜脈瘺才能挽救生命。

　　1.術前行Swan-Ganz漂浮導管插管以監測肺楔入壓以調整輸液量，避免輸入過多晶體液。術中出血量大，應用自體血回收裝置可減少輸入庫存血引起的各種并發癥;應用廣譜抗生素預防感染。
 

　　2.通常采取經動脈瘤修補下腔靜脈以閉鎖瘺口，再切除腹主動脈瘤行人工血管移植術。

　　3.術后：

　　(1)繼續應用抗生素預防感染;

　　(2)在ICU監護心、肺功能，防止心搏驟停及肺栓塞等并發癥;

　　(3)監測并改善腎功能;

　　(4)注意下肢血運及水腫消退情況，防止急性下肢動脈栓塞和可能出現的下腔靜脈阻塞。

　　【預防預后】

　　本病暫無有效預防措施，早發現早診斷是本病防治的關鍵。

　　飲食保健

　　1.限制動物脂肪的攝入，限制高膽固醇類食物的攝入。同時戒煙戒酒對防治動脈硬化有一定的益處。

　　2.要增加多種維生素的攝入，如維生素A、B1、B6、B12、C和D等。

　　3.應多食蔬菜、水果和含粗纖維的食物，常食堅果，注意營養的補充。

　　4.均衡飲食多攝取富含抗氧化劑的食物如芒果、木瓜、甜瓜、葡萄、橘子、鳳梨、香蕉、草莓、番茄、包心菜、馬鈴薯等。

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