肺損傷的典型癥狀有哪些？肺損傷的鑒別診斷及其治療方法

　　肺損傷屬于胸外科疾病，肺臟對穿透性損傷(除高速投射物外)相對容易耐受，肺實質有很好的修復能力，除非肺門結構受損，一般肺組織的漏氣和出血很快會停止，周圍部分的實質損傷很少需要切除;另一方面，鈍性肺損傷雖然造成較小程度的局部損傷，但由于多發性損傷的總面積加大和繼發反應性改變，它能導致較嚴重、甚至危及生命的并發癥。

　　目錄

　　1.發病原因

　　2.典型癥狀

　　3.臨床檢查

　　4.鑒別診斷

　　5.并發癥

　　6.治療方法

　　7.預防預后
 

　　【發病原因】

　　臨床多種疾病均可引起ALI，從是否原發于肺可分為肺內因素(直接損傷)和肺外因素(間接損傷)。

　　根據1994年歐美聯席會議提出的ALI/ARDS診斷標準，2005年美國ALI，ARDS發病率分別在每年79/10萬和59/10萬。病因不同，ARDS發病率也不同。

　　嚴重感染時ALI/ARDS發病率可高達25%~50%，大量輸血可達40%，多發性創傷達到11%~25%。同時存在2個或3個危險因素時，ALI/ARDS發病率進一步升高。另外，危險因素持續作用時間越長，ALI/ARDS的發病率越高，危險因素持續24、48及72h時，ARDS患病率分別為76%，85%和93%。

　　【典型癥狀】

　　肺損傷有各種表現，臨床分型是人為的，因為它們經常合并出現。此外，除肺爆震傷外，非穿透性損傷引起的肺實質損傷，經常合并有胸內臟器的損傷。

　　1.局部肺挫傷

　　這是肺損傷最常見的類型，由于從破裂血管流出的血液充滿肺泡及其周圍的肺間質，臨床表現為咯血。它只是一個孤立的損傷，并無重要的臨床意義。即使血液流入支氣管內導致遠段肺組織實變，如無重大的肺實質破裂，血塊很快被吸收，肺復張。

　　2.肺實質撕裂

　　使血管和支氣管破裂，如與胸膜腔相通，可引起血胸、氣胸或血氣胸。血氣胸在穿透性損傷時最常見，而鈍性損傷所造成的肺實質撕裂多位于深部，所產生的淤血和氣體分別積聚在某處，不是形成血腫就是氣腔。
 

　　3.肺血腫

　　與肺挫傷后因支氣管被血液堵塞后并發的肺實變不同，肺血腫是由于肺實質撕裂所產生的淤血積聚形成。臨床表現為胸痛、中度咯血、低熱和呼吸困難，通常持續1周后逐漸緩解，肺血腫在初期的X線胸片上，其陰影的輪廓模糊，由于其周圍積血被吸收，輪廓逐漸分明，直徑2～5cm。

　　肺血腫所處的特殊地位，使人認為鈍性損傷引起的肺血腫，是由于反作用力機制在肺實質深部產生剪切力造成。如無傷前X線胸片對比，小的肺血腫難以與肺原有的球形病灶相鑒別，此問題有待此病灶陰影是否很快消失。假如3周內陰影還不吸收，應考慮切除活檢，以明確診斷。

　　4.創傷性肺氣腔

　　肺腔較罕見。胸部損傷如只撕破1根小的細支氣管，而無細血管損傷，則空氣積存在實質深部，形成1個氣腔，一般無繼發感染，1周內自行消退。偶爾，如有一較粗的支氣管破裂，形成1個大氣腔，則難以消退，需手術縫扎支氣管的殘端，控制氣體的來源，使氣腔萎陷，解除對周圍肺組織的擠壓。

　　【臨床檢查】

　　1.實驗室檢查：

　　白細胞總數及分類正常，有繼發感染時增加。

　　2.影像學檢查：

　　(1)早期放射性肺炎：放療早期致肺部充血及滲出改變，在放射的相應部位出現紋理增多和小片狀影，邊緣較模糊，嚴重時逐漸互相融。

　　(2)肺纖維化：放射區域出現放射性肺炎，部分經治療吸收，但部分病人后期出現明顯的纖維化，呈現放射區肺紋理粗亂、密集，纖維收縮，牽拉鄰近組織移位。
 

　　【鑒別診斷】

　　1、心源性肺水腫(左心衰竭)

　　急性呼吸窘迫綜合征是具有肺泡毛細血管膜損傷、血管通透性增加所致的非心源性肺水腫，因而必須與由于靜水壓增加等因素所引起的心源性肺水腫鑒別。心源性肺水腫常見于高血壓性心臟病，冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病等引起的左側心力衰竭以及二尖瓣狹窄所致的左心房衰竭。

　　它們都有心臟病史和相應的臨床表現，如結合胸部X線和心電圖檢查，診斷一般不難。心導管肺毛細血管楔壓(Paw)在左心衰竭時上升(Paw>2.4kPa)，對診斷更有意義。

　　2、急性肺栓塞

　　多見于手術后或長期臥床者，血栓來自下肢深部靜脈或盆腔靜脈。本病起病突然，有呼吸困難、胸痛、咯血、發紺、PaO2下降等表現，與ARDS不易鑒別。血乳酸脫氫酶上升，心電圖異常(典型者SQT改變)，放射性核素肺通氣、灌注掃描等改變對診斷肺栓塞有較大意義。肺動脈造影對肺栓塞診斷意義更大。

　　3、嚴重肺炎

　　肺部嚴重感染包括細菌性肺炎、病毒性肺炎、粟粒性肺結核等可引起ARDS。然而也有一些重度肺炎患者(特別如軍團菌肺炎)具有呼吸困難、低氧血癥等類似ARDS臨床表現，但并未發生ARDS。它們大多肺實質有大片浸潤性炎癥陰影，感染癥狀(發熱、白細胞增高、核左移)明顯，應用敏感抗菌藥物可獲治愈。

　　4、特發性肺間質纖維化

　　部分特發性肺纖維化患者呈亞急性發展，有Ⅱ型呼吸衰竭表現，尤其在合并肺部感染加重時，可能與ARDS相混淆。本病胸部聽診有Velcro啰音，胸部X線檢查呈網狀、結節狀陰影或伴有蜂窩狀改變，病程發展較ARDS相對緩慢，肺功能為限制性通氣障礙等可作鑒別。

　　【并發癥】

　　本病患者病后不久，數天或數周后病情未得緩解時，可由于氧供不足引起出現其他器官的并發癥。缺氧時間過長可引起嚴重的并發癥如腎功能衰竭，如未獲及時治療，可因嚴重缺氧而死亡。

　　由于急性呼吸窘迫綜合征患者防御肺部感染的能力低下，在其患病過程中常常出現細菌性肺炎。胸部并發癥，如膿腫，縱隔氣腫和氣胸。
 

　　【治療方法】

　　1.局限性肺挫傷

　　肺血腫和創傷性氣腔的患者，如有呼吸困難，在急診檢查患者時，應用鼻導管或面罩氧吸入，同時給予鎮痛藥以減輕胸痛，有利于呼吸。

　　經X線胸片證實診斷后，收住院進一步診治，為預防肺挫傷后并發炎癥，應給予抗生素治療1周左右。嚴密觀察病情變化，重復X線胸片，觀察肺部陰影的變化，血腫和氣腔陰影是否吸收或是否出現彌漫性絨毛狀陰影，預示有發展為呼吸窘迫綜合征的可能。

　　對肺實質撕裂傷的并發癥(血胸、氣胸或血氣胸)做相應的處理。漏氣嚴重或大量出血、經各種措施無反應、生命體征不穩且病情逐漸惡化的病例，應立即做開胸探查，縫扎漏氣的支氣管和出血的血管，然后縫合撕裂的肺組織，盡可能保留肺組織，對廣泛撕裂破碎的肺組織只做局部切除。術畢置胸腔閉式引流，繼續觀察。

　　2.呼吸治療

　　肺組織對其各種損傷的反應都相同，其結果是吸收康復，并發感染或是實變，最終造成肺間質纖維性變。肺損傷如治療不當，引起呼吸衰竭，導致低氧血癥及呼吸性堿中毒，繼而發展為組織缺氧和代謝性酸中毒，嚴重者致死。

　　為預防低氧血癥，提高血的氧合，呼吸治療是一個有效的方法。一系列動脈血氧分析和每天X線胸片所提供的資料，結合臨床癥狀和體征的變化，可以決定開始和停止使用呼吸治療。

　　【預防預后】

　　肺損傷暫無有效預防措施，早發現早診斷是本病防治的關鍵。飲食方面吃富含優質蛋白的食物。在某種意義上將，蛋白質是決定我們身體免疫力高低的物質基礎，如果成年人體內缺乏蛋白質，會造成體力下降、腦力不濟、渾身乏力、提早衰老、容易生病，皮膚失去彈性和光澤。

　　因此，要預防肺炎，在日常的飲食中，如果能注意多吃富含優質蛋白質的食物，如精瘦肉、螃蟹、海魚、奶制品、豆制品、雞蛋等，以提高人體的免疫力，免受外來病原的侵襲。

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